Endometriose

Wat is endometriose?

Endometrium is het weefsel dat de binnenkant van de baarmoeder bekleedt. Endometriose is een chronische (aanhoudende) toestand (aandoening) waarbij endometrium groeit op plaatsen buiten de baarmoeder. We komen het tegen in de bekkenstreek en in de onderbuik. Heel soms ook in andere delen van het lichaam.

Wie krijgt endometriose?

Het is niet bekend hoeveel vrouwen endometriose krijgen. De schattingen variëren van 6-44% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Dat komt voornamelijk ook, omdat endometriose vaak voorkomt, zonder dat vrouwen klachten hebben en waarbij de verschijnselen zó minimaal zijn, dat ze niet eens opvallen.
Wat ook een rol speelt is dat de diagnose alleen door invasief onderzoek te stellen is, bv. door een kijkoperatie (laparoscopie) -  wat bij weinig klachten niet snel gedaan wordt.

Onderzoek naar de aanwezigheid van endometriose wordt alleen gedaan als er ernstige klachten zijn en als behandeling niet het gewenste resultaat geeft.

Wat zijn de oorzaken van endometriose?

Wat precies de oorzaak is, is niet bekend. Duidelijk is wel dat cellen van het weefsel aan de binnenzijde van de baarmoeder (het endometrium) uit die baarmoeder geraken en in de bekkenstreek terecht komen. Ze komen daar terecht tijdens de menstruatie.

De cellen ‘overleven’ in de buurt van de baarmoeder, eierstok, blaas, ingewanden of eileiders. Ze ‘reageren’ ook op het vrouwelijke hormoon oestrogeen, net zoals het weefsel dat de baarmoeder bekleedt daar ieder maand op reageert. Iedere maand vermeerderen de cellen zich, zwellen op en breken dan weer af om afgescheiden te worden tijdens de menstruatie. Omdat ze echter in de bekkenstreek zitten, kunnen de cellen niet weg en vormen ze stukjes weefsel dat endometriose genoemd wordt.

De stukken endometriose kunnen kleverig zijn en diverse organen aan elkaar plakken. De medische term daarvoor is adhesie (of verkleving). Zo kan, bijvoorbeeld, de blaas of darm aan de baarmoeder ‘vastplakken’. Grote stukken endometriose kunnen cysten vormen, die elke maand tijdens de menstruatie bloeden. De cysten kunnen zich vullen met heel donker bloed en worden soms ook wel chocoladecysten genoemd.

Wat zijn de verschijnselen die optreden bij endometriose?

Stukjes endometriose kunnen heel verschillend van grootte zijn. Variërend van een speldenknop tot een grote klomp. Veel vrouwen met endometriose hebben helemaal geen klachten. Verschijnselen die kunnen ontstaan zijn ook heel verschillend.

Over het algemeen geldt, dat hoe groter de stukken endometriose des te ernstiger ook de klachten. Het kan echter ook gebeuren dat vrouwen met slechts heel kleine endometriosehaarden toch ernstige klachten hebben.

Mogelijke klachten zijn:

• Pijnlijke menstruaties. Meestal begint die pijn een paar dagen voor de menstruatie en duurt hij de hele tijd. Het is een andere pijn dan normaal bij een menstruatie. Meestal is het ernstiger en langduriger.
• Pijn tijdens seksueel contact. De pijn wordt vooral diep binnenin gevoeld en houdt een paar uur aan.
• Pijn in de onderbuik en het bekken. Soms een aanhoudende pijn, maar meestal komt ernstige pijn een paar dagen voor de menstruatie opzetten en houdt hij gedurende de hele periode aan.
• Andere menstruatieklachten. Zoals bloedingen tussen twee menstruatieperioden door.
• Problemen om zwanger te raken (verminderde vruchtbaarheid). Dat wordt mogelijk veroorzaakt door stukken endometriose die de eileiders afsluiten, waardoor de eicel niet vanuit de eierstok in de baarmoeder kan komen.
• Soms is de reden voor onvruchtbaarheid echter niet duidelijk.
• Ongebruikelijke klachten, zoals pijn tijdens de stoelgang, pijn in de onderbuik tijdens het plassen en – heel zeldzaam – bloed in de urine of de ontlasting.
• Heel soms komen stukjes endometriose voor in andere delen van het lichaam. Daardoor kan tijdens de menstruatie pijn optreden in die lichaamsdelen.

De verschijnselen die optreden bij endometriose kunnen ook het gevolg zijn van een andere aandoening. Er zal bij aanhoudende klachten daarom altijd verder onderzoek gedaan worden om de échte reden te vinden.
Meestal wordt een kijkoperatie uitgevoerd (laparoscopie), waarbij de arts met een apparaatje (via een klein sneetje, net onder de navel) in de buik kijkt.

Hoe ontwikkelt endometriose zich verder?

Endometriose is geen kanker! Als endometriose niet wordt behandeld, kan het zich in 40%  van de gevallen verder ontwikkelen en ernstige gevolgen geven (bij sommige vrouwen kunnen bijvoorbeeld darmen of de urineleider afgesloten raken). Bij ongeveer 30% van de gevallen wordt het beter zonder behandeling. In alle andere gevallen blijft de situatie onveranderd.

Wat is het doel van behandeling?

Hoofdzakelijk zal ervoor gezorgd worden dat belangrijke klachten, zoals pijn of hevige bloedingen, afnemen. Maar ook verbetering van de vruchtbaarheid ingeval van vruchtbaarheidsproblemen. Er zijn verschillende behandelmogelijkheden, waarvan hieronder een overzicht

Niet behandelen
Als de klachten slechts licht zijn en er zijn geen problemen met de vruchtbaarheid, dan is behandeling onnodig. Dat is gemiddeld bij zo’n 30% van de vrouwen het geval. Het is altijd nog mogelijk om voor behandeling te kiezen als de verschijnselen niet verdwijnen of ernstiger worden.

Pijnstillers bij endometriose
Vaak is Paracetamol voldoende. In te nemen op de momenten dat de pijnklachten zich voordoen.
Infectieremmende pijnstillers, zoals Ibuprofen, Diclofenac en Naproxen kunnen beter werken dan Paracetamol. Bij sommige mensen geven ze echter bijwerkingen.

• Codeïne (alleen of in combinatie met Paracetamol) is een krachtigere pijnstiller, die gebruikt kan worden als andere pijnstillers niet werken. Hierbij kan een moeizame stoelgang als bijwerking optreden.
• Hormoonbehandelingen bij endometriose
• Oestrogeen – en de werking van hormoonbehandelingen
  Oestrogeen is een hormoon dat wordt aangemaakt in de eierstokken. Het weefsel dat de baarmoeder aan de binnenzijde bekleedt (het endometrium) heeft oestrogeen nodig om te groeien en te overleven. Ook de endometriosecellen die buiten de baarmoeder groeien hebben oestrogeen nodig. Met hormoonbehandelingen wordt de hoeveelheid oestrogeen die het lichaam aanmaakt verminderd, of het effect dat oestrogeen heeft op endometriosecellen wordt verminderd. Door het tekort aan oestrogeen zullen de stukjes endometriose kleiner worden of zelfs verdwijnen.

Het kan nuttig zijn om te begrijpen hoe oestrogeen wordt gemaakt. In de hypofyse (of hersenaanhangsel) wordt het hormoon gonadotrofine aangemaakt. Dit hormoon komt in de bloedbaan en stimuleert de eierstokken om oestrogeen te maken. Ook dit oestrogeen komt in de bloedsomloop.

Het ‘signaal’ om gonadotrofine in de bloedbaan te brengen, komt van weer een ander hormoon, genaamd gonadotrophine-released hormoon (GnRH). Dit ontstaat in de hersenen en gaat naar de hypofyse. Er ontstaat zo een soort ‘stroomversnelling’:

• GnRH
• gonadotrofine (hypofyse)
• oestrogeen (eierstokken)
• endometriosecellen.

De verschillende hormoonbehandelingen zijn gericht op onderdelen van deze ‘stroomversnelling’. Gemeenschappelijk doel van allemaal is echter om de hoeveelheid oestrogeen die wordt aangemaakt te verminderen, óf de werking van oestrogeen op de endometriosecellen tegen te gaan.

Soorten hormoonbehandelingen

Er zijn diverse soorten. Allemaal verlichten ze de pijn, maar ze verbeteren de vruchtbaarheid niet. (operatieve ingrepen, die de vruchtbaarheid wèl verbeteren, behandelen we later).

De anticonceptie pil
‘De pil’ wordt niet officieel als een behandelmethode tegen endometriose beschouwd. Toch melden veel vrouwen dat de klachten minder worden als ze de pil gebruiken. De pil stopt de eisprong (ovulatie) waardoor ook de hoeveelheid oestrogeen die door de eierstokken wordt aangemaakt sterk vermindert. Menstruatieperioden zijn daardoor ‘lichter’ en gaan voorbij met minder pijn. Ook pijn tijdens seks en pijn in de bekkenstreek wordt minder.

Het hormonaal intra-uterien systeem (IUS) ofwel het spiraaltje
IUS is een klein plastic voorwerpje (spiraaltje) dat het hormoon progestageen levonorgestrel bevat. Het wordt ook wel het levonorgestrel afgevend intra-uterien systeem (LNG-IUS) genoemd. Het progestageen in het spiraaltje maakt het weefsel dat de baarmoeder bekleedt dunner. Het zorgt er ook voor dat de maandelijkse eisprong uitblijft.
Het spiraaltje wordt door een dokter ingebracht in de baarmoeder. Het is niet alleen een populair anticonceptiemiddel, maar het zorgt er ook voor dat pijn die optreedt bij endometriose minder wordt. Verder worden bloedingen tijdens de menstruatieperiode minder.

Een spiraaltje kan nadat het is geplaatst zo’n 5 jaar blijven zitten, de pijn verminderen en zorgen voor anticonceptie.

GnRH (gonadotrofine releasing hormoon)-agonisten
Deze medicijnen zorg ervoor dat de hypofyse minder gonadotrofine aanmaakt, met als gevolg dat er ook minder oestrogeen wordt gemaakt tijdens de eisprong.

Er zijn diverse GnRH agonisten, waaronder buserelin, goserelin, nafarelin, leuprorelin en triptorelin. Sommige worden ingenomen als neusspray of toegediend via een injectie. Meestal duurt een kuur 6 maanden.
Er kunnen bijwerkingen ontstaan die met name te maken hebben met het hele lage oestrogeenniveau dat ontstaat. Het betreft onder meer ‘opvliegers’ (korte ‘warmte’-perioden), droge vagina, minder zin in seks, hoofdpijn en slaapproblemen. Meestal stopt de menstruatie ook.

De bijwerkingen kunnen weer wat onderdrukt worden door een beperkte hoeveelheid oestrogeen en progestageen toe te dienen. Dat zal de werking van GnRH-agonisten niet beïnvloeden.

Progestageen hormoontabletten
Deze tabletten verminderen de werking van oestrogeen op de endometriosecellen, waardoor deze cellen gaan ‘krimpen’ Progestageen houdt ook de ovulatie tegen, waardoor het oestrogeenniveau wordt verlaagd.
‘Soorten’’ progestageentabletten zijn onder andere norethisteron, dydrogesteron en medroxyprogesteron.
Bijwerkingen die kunnen ontstaan zijn: onregelmatige menstruatie, gewichtstoename, een opgeblazen gevoel en wisselende emoties.

Tegenwoordig worden progestageentabletten steeds minder voorgeschreven, omdat er andere, beter werkende, varianten zijn.

Danazol en gestrinon
Deze medicijnen verlagen de hoeveelheid gonadotrofine die wordt aangemaakt. Dat heeft weer z’n invloed op de hoeveelheid oestrogeen die het lichaam maakt.

Bijwerkingen die meestal optreden zijn: gewichtstoename, toename van haargroei, acné en wisselende emoties. Heel soms heeft het ook invloed op de stem. Die wordt lager en dat is onomkeerbaar. In verband met deze bijwerkingen worden danazol en gestrinone tegenwoordig bijna niet meer voorgeschreven.

Let op! In de periode dat je een hormoonbehandeling ondergaat moet je tijdens seks een condoom gebruiken om bevruchting te voorkomen (dat geldt niet als je de pil of een spiraaltje gebruikt). De reden hiervoor is dat hormoonbehandelingen schadelijk kunnen zijn voor een baby in de baarmoeder.

Een operatie bij endometriose

Mogelijk moeten grotere stukken endometrioseweefsel operatief verwijderd worden. Dat kan op verschillende manieren met diverse technieken.

Meestal wordt een kijkoperatie uitgevoerd (laparoscopie), waarbij de arts met een apparaatje (via een klein sneetje, net onder de navel) in de buik kijkt. Tegelijkertijd kan de arts de endometriosecellen vernietigen. Dat kan door ze weg te branden, via laser, of met een straaltje speciaal heliumgas. Met deze methode kunnen ook cysten verwijderd worden. Voor grotere stukken weefsel wordt soms een wat uitgebreidere operatietechniek toegepast, waarbij een grotere buiksnede moet worden gemaakt.

Met een operatie worden de klachten weggenomen en tegelijk wordt de kans om zwanger te kunnen worden vergroot.

Enkele algemene zaken met betrekking tot de behandeling van endometriose

Een eerste behandeling, nog voordat definitief duidelijk is dat het om endometriose gaat
Endometriose wordt definitief vastgesteld met een laparoscopie. Sommige vrouwen hebben al eerder klachten die wijzen op endometriose, zoals een moeizame menstruatie. Voorafgaand aan de laparoscopie kan de arts dan al pijnstillers voorschrijven of adviseren over te stappen op de pil of spiraaltje. Zeker als ook contraceptie (anticonceptie) gewenst is.

Laparoscopie: diagnose én behandeling
Een laparoscopie wordt uitgevoerd onder algehele verdoving. Vaak om zekerheid te krijgen over de endometriose. De arts zal je vooraf ook toestemming vragen om eventueel endometrioseweefsel meteen weg te mogen halen. Voordeel daarvan is dat dan maar één operatie nodig is.

De ernst van de situatie en het soort verschijnselen zal van invloed zijn op de behandeling
Zonder klachten zal ook geen behandeling nodig zijn. Bij lichte klachten is een pijnstiller vaak voldoende. Hormoonbehandelingen werken vaak goed als pijnstiller, maar zorgen er niet voor dat de vruchtbaarheid herstelt. Een operatie kan voor dat laatste meestal wel zorgen.

Succes en bijwerkingen van de behandeling
Alle hormoonbehandelingen hebben ongeveer hetzelfde resultaat wat betreft de pijnbestrijding. Toch vindt de ene vrouw de ene behandeling beter en een andere vrouw een andere. De bijwerkingen die optreden zullen daarom – bij dezelfde resultaten – bij elke vrouw anders zijn. Je kunt proberen welke de beste voor jou is. Het is echter niet gebruikelijk om over te stappen als je eenmaal een hormoonbehandeling ondergaat.

Leeftijd en plannen om zwanger te raken
De verschijnselen van endometriose worden vaak sterker tijdens een zwangerschap. Hoe langer je endometriose hebt, des te groter ook de kans op onvruchtbaarheid. Dat is uiteraard iets om in je achterhoofd te houden als je nog een keer zwanger wilt raken. Heb je geen kinderwens (meer), dan kan een volledige verwijdering van de baarmoeder de beste optie zijn.

Hoe lang duurt de behandeling?
Het kan wel enige maanden duren, voordat een hormoonbehandeling aanslaat. Dat vraagt dus om enig doorzettingsvermogen, vooral als de pijn tijdens de eerste menstruatieperioden nog niet meteen verdwijnt.
Danazol, gestrinone en GnRH antigonen worden meestal voor niet langer dan 6 maanden voorgeschreven. De klachten zullen na die 6 maanden ook sterk zijn afgenomen, maar kunnen wel terugkomen als met de behandeling gestopt wordt.

• Progestageen, ‘de pil’ en een spiraaltje werken voor veel langere tijd.
• Herhaling
• Als endometriose eenmaal na behandeling verdwenen is, bestaat toch altijd weer de kans dat het terugkomt. Dan zal de behandeling weer opnieuw gestart moeten worden.