Hemochromatose

Over Hemochromatose

Hemochromatose (Genetische Hemochromatose of GH, pigmentcirrose ofwel de ziekte van Trousseau), is een stofwisselingsziekte waarbij de opname van ijzer in de darm niet goed kan worden gereguleerd. Het is een genetische (erfelijke) afwijking die ervoor zorgt dat het lichaam te veel ijzer opneemt: het ijzer wordt dan opgeslagen in verschillende organen, vooral de lever, maar ook de alvleesklier, hart, endocriene organen en in gewrichten. We noemen die opslag ijzerstapeling. Gevolg is dat na lange tijd van stapeling (soms ernstige) symptomen optreden.

Normaal gesproken slaat de lever een kleine hoeveelheid ijzer op voor het essentiële doel om nieuwe rode bloedcellen ijzer te geven, noodzakelijk voor de gezondheid. We noemen ijzer een essentiële voedingsstof: dat wil in medische termen zeggen dat we het ijzer niet in ons lichaam zelf kunnen produceren – we hebben voedsel voor nodig. Wanneer te grote hoeveelheden ijzer opgeslagen worden in de lever vergroot en beschadigt deze. Opslag van ijzer kan ook ontstaan in andere organen en ingewrichten, wat ernstige weefselschade veroorzaakt.

Er werd lange tijd aangenomen dat de afwijking zeldzaam was, dus werd GH zelden als diagnose beschouwd. Maar recente onderzoeken bij mensen van Noord Europese origine heeft een prevalentie (voorkomen) uitgewezen van 1 op 400 die waarschijnlijk het risico lopen op een teveel aan ijzer. GH is nu erkend als een van de meest voorkomende genetische afwijkingen.

Symptomen zijn:

  • Chronische moeheid, zwakte, slap gevoel.
  • Buikpijn: soms in het gebied van de maag of de bovenkant van de rechterhand, soms diffuus (overal).
  • Artritis: kan elk gewricht aantasten maar meestal in de knokkels en het eerste gewricht van de eerste twee vingers (duimen en wijsvingers). De bruine vuist (diagram rechts) – is een symptoom van artritis speciaal bij hemochromatose. De bruinverkleuring komt door het ijzer.
  • Diabetes (type 2 wat zich op latere leeftijd openbaart).
    Leverafwijkingen: abnormale leverfunctiewaarden, vergrote lever, cirrose.
  • Seksuele afwijkingen: verlies van libido (zin in seks), impotentie bij mannen, afwezige of onregelmatige menstruatieperiodes en vroege menopauze bij vrouwen, vermindering van lichaamshaar.
  • Cardiomyopathie: ziekte van de hartspier (niet te verwarren met aandoeningen aan de bloedvatvoorziening van het hart)
  • Neurologische of psychiatrische afwijkingen: geheugenverlies, stemmingswisselingen, gestoorde agressiebeheersing, depressie
  • Bruinkleuring van de huid, of een permanente bruine teint.
  • De meeste van deze symptomen worden ook gevonden bij andere afwijkingen. Chronische moeheid kan ook toegeschreven worden aan de na-effecten van een virale infectie of door psychologische oorzaken, en buikpijn aan een ‘irritable bowel syndrome’ met versterkte darmwerking. Ook leverafwijkingen kunnen aan andere aandoeningen toegeschreven worden,  zoals aan overmatig alcoholgebruik, zelfs bij iemand die een gemiddelde drinker is. Maar als de bovenstaande symptomen aanwezig zijn, moet GH ook overwogen worden als diagnose.

De meeste mensen die GH hebben zullen, in verloop van tijd, op zijn minst een of twee van de bovenstaande symptomen ontwikkelen, ook al kan dit in een zeer lichte mate zijn. Er kan een lange periode zijn waarin zich geen symptomen voordoen. Maar als artritis alleen in de eerste twee vingergewrichten gevonden wordt is dit heel waarschijnlijk voor GH.

De behoefte aan behandeling om het teveel aan ijzer te verwijderen hangt niet af van de aanwezigheid van klinische symptomen. Het risico op het ontwikkelen van een ernstige klacht zoals cirrose is veel te groot om over het hoofd gezien te worden.

Hoe erft het over?

Erfelijke afwijkingen worden veroorzaakt door defecte genen in de cellen waaruit het lichaam bestaat. Genen, die gemaakt zijn van DNA, bevatten de informatie die het lichaam nodig heeft om zich te ontwikkelen tot een goed werkend geheel. Er zijn ongeveer 30000 genen en elke cel in het lichaam, behalve sperma en eicellen, bevatten twee kopieën van elk gen. Een van deze kopieën wordt geërfd van de moeder en een van de vader.

In 1996 werd het HFE-gen geïdentificeerd als het grootste gen wat aangetast is bij hemochromatose. Een kleine verandering (mutatie) is aanwezig in beide kopieën van het gen bij meer dan 90% van diegenen waarbij GH is vastgesteld. GH is een ‘recessieve’ afwijking. Dat houdt in dat het risico op een opname van teveel ijzer uit het voedsel alleen zal ontstaan als beide genen abnormaal zijn. Als slechts een gen afwijkend is, zal een individu perfect gezond zijn maar zal wel een ‘drager’ zijn. Dit betekent dat hij of zij dit abnormale gen door kan geven aan een zoon of dochter.

Sperma en eicellen hebben alleen één kopie van elk gen en gemiddeld zal de helft van de eitjes of de helft van het sperma van een drager de defecte versie dragen. In tegenstelling daarmee zullen ALLE eicellen of spermacellen van een individu waar beide genen defect zijn en die, als resultaat, lijdt aan GH, een abnormaal gen dragen.

Om GH te ontwikkelen moet je een defect gen van je beide ouders erven. Dit kan gebeuren op drie manieren:

  1. als beide ouders dragers zijn (meest gebruikelijk – ongeveer 10% van de populatie zijn dragers, dus 1 % van de huwelijken zal 2 dragers zijn). Gemiddeld zal een kwart van de kinderen GH ontwikkelen, de helft zal drager zijn, en een kwart zal normaal zijn.
  2. Als een van de ouders GH heeft en de ander is een drager (ongeveer 1 op 2000 huwelijken), zal gemiddeld ongeveer de helft van de kinderen GH ontwikkelen en de andere helft zal drager zijn.
  3. Als beide ouders lijden aan GH. (een zeldzame gebeurtenis, doet zich ongeveer voor bij 1 op 100.000 huwelijken) dan zullen alle kinderen twee defecte genen erven en GH krijgen.

Het moet benadrukt worden dat de cijfers die gegeven worden in voorbeelden 1 en 2 gemiddelden zijn voor de gehele populatie: in een specifiek geval waar beide ouders drager zijn (voorbeeld 1) kan het mogelijk zijn dat alle kinderen getroffen worden, allen dragers zijn, of allen normaal zijn.

Familieleden die risico lopen moeten ook onderzocht worden. Dit is zeer essentieel in het geval van broers en zussen omdat ze op zijn minst een kans van 1 op 4 lopen om getroffen te worden. Ouders, partners en kinderen vanaf de leeftijd van 18 jaar moeten ook onderzocht worden. Als je symptomen hebt die aan GH doen denken, moet je de mogelijkheid van deze aandoening met je dokter bespreken.

Welk onderzoek wordt gedaan?

  1. Meting van de transferrinesaturatie (TS)
    TS is de ratio van twee eenvoudige bloedonderzoeken, dat een maat is voor de ijzeraccumulatie (ijzerstapeling). De hoeveelheid serumijzer wordt gedeeld door de totale ijzer bindingscapaciteit (TIBC) om het TS-gehalte te geven. De test moet nuchter gedaan worden. Het normale gemiddelde is 30%  (iets hoger bij mannen dan bij vrouwen). Als bij twee metingen dit boven de 55% bij mannen is of meer dan 50% bij vrouwen, is GH zeer aannemelijk en moet men vervolgens het volgende meten:
  2. Serumijzer
    Dit indiceert de hoeveelheid ijzer die opgeslagen is in het lichaam. Meer in het bijzonder: waarden boven de 300 mcg/l (microgram per liter) bij mannen en 200 mcg/l bij vrouwen zijn verder bewijs voor GH. Je moet je realiseren dat in de vroege stadia van ijzeraccumulatie, de serumijzerwaarde nog normaal kan zijn. Verhoogde TS bij een normale serumijzer sluit echter de diagnose GH niet uit.
  3. Genenonderzoek
    Een simpele bloedtest voor onderzoek naar de HFE-genmutatie is positief bij meer dan 90% van de mensen die GH hebben. Daarmee kan ook bij familieleden worden bepaald of ze een risico hebben voor verhoogde ijzeropslag.
  4. Leverbiopsie
    Een klein stukje weefsel van de lever wordt weggehaald door middel van een biopsienaald. Bekeken wordt of er weefselschade zoals cirrose aanwezig is. Aangenomen wordt dat je GH hebt als het serumijzer meer dan 1000mcg/l is, er bewijs is van een abnormale leverfunctie, of de HFE-gen is aangetoond.

Wat is de behandeling?

De simpele en effectieve behandeling houdt regelmatige afname van bloed in. Bekend als venesectie therapie of flebotomie of in het Nederlands: aderlating, de procedure is hetzelfde voor bloeddonoren. Elke halve liter bloed die verwijderd wordt bevat een kwart gram ijzer. Het lichaam gebruikt dan een deel van het teveel aan ijzer om nieuwe rode bloedcellen te maken. Aderlating wordt meestal wekelijks uitgevoerd, afhankelijk van de overmaat ijzer. Behandeling in deze frequentie kan wel tot 2 jaar moeten worden doorgezet, soms zelfs langer.

Tijdens de behandeling, worden de  serumijzerwaarden in de gaten gehouden, die hoogte van de ijzeropslag kunnen indiceren. Behandeling moet meestal doorgaan tot de serumijzerwaarde 20mcg/l is (bij deze waarde vindt geen of minimale ijzeropslag plaats).

Dit is niet het einde van het verhaal. Een te hoge opname van ijzer zal continu  doorgaan, dus zul je bij tijd en wijle maar wel voor de rest van je leven aderlatingen nodig hebben (onderhoudstherapie), gemiddeld komt dat meestal neer op elke 3-4 maanden. Het meten van de waarden van de transferrinesaturatie en het serumijzer wordt gebruikt om te beoordelen of aderlating vaker of minder vaak nodig is. De transferrinesaturatie moet onder de 50% blijven en het serumijzer onder de 50mcg/l.

De grafiek rechts geeft een voorbeeld hoe een behandeling de ijzerwaarden kan beïnvloeden. Serumijzer vermindert geleidelijk, maar de transferrinesaturatie blijft hoog tot een ijzertekort ontstaat, en daalt dan snel.

Hoe effectief is behandeling?

Aderlating zal bewerkstelligen dat het ijzer uit de opslag in weefsels vrijgemaakt wordt en dat de opslag dus verdwijnt. Helaas geneest het niet de ernstige klinische aandoeningen zoals diabetes of levercirrose als die al aanwezig zijn op het moment dat de behandeling gestart wordt. Dit benadrukt de noodzaak van vroege diagnostiek.

  • Moeheid, slapte en buikpijn zal verminderen.
  • Cardiomyopathie zal moeten verbeteren, als het hartweefsel niet ernstig beschadigd is. In ernstige gevallen kan ijzerchelatiebehandeling hartfalen terugdraaien.
  • De bruinkleuring van de huid zal verdwijnen.
  • Levercirrose zal hetzelfde blijven.
  • Seksuele disfunctie en artritis worden meestal ook niet beter. Artritis kan ook pas later ontstaan en zelfs afwezig zijn ten tijde van de diagnose en de behandeling.
  • Indien geen groot, langdurig ijzerexces (overmaat) aanwezig is ten tijde van start van de behandeling dan  zullen degenen die behandeling ondergaan een normale levensverwachting hebben.

Hoe zit het met een dieet?

Het is niet mogelijk om GH te behandelen met een dieet met weinig ijzer. Een natuurlijk voedingsdieet is aan te raden – de grafiek rechts illustreert de ijzerwaarde van enkele voedingsmiddelen, de gemiddelde wekelijkse inname en de hoeveelheid ijzer die verwijderd wordt per behandeling. We willen de volgende dingen aanraden:

  • Vermijd vitaminesupplementen of dranken die ijzer bevatten, en ontbijtgranen die extra verrijkt zijn met ijzer. Grote doses vitamine C zouden ook vermeden moeten worden, omdat vitamine C het proces van het opslaan van ijzer in sommige organen makkelijker maakt en de absorptie van ijzer uit de voeding versnelt.
  • Verminder de inname van orgaanvlees (lever, nier etc.) en rood vlees. Het percentage ijzerabsorptie van rood vlees is 20 tot 30% terwijl groenten en granen minder ijzer hebben en een percentage van 1 tot 20% absorptie hebben.
  • Minimaliseer alcoholgebruik, vooral bij de maaltijd omdat alcohol de ijzerabsorptie vergroot en het ook leverziekte kan veroorzaken. Thee en melkproducten die bij het eten worden genomen verminderen de ijzeropname.