Levercirrose

Wat doet de lever?

De lever is gelegen aan de rechterbovenzijde van de buik (abdomen) en heeft vele taken, waaronder:

  • Opslag van glycogeen (brandstof voor het lichaam) dat uit suikers gemaakt wordt. Als het nodig is, wordt glycogeen afgebroken tot glucose (suiker) en aan de bloedstroom afgegeven.
  • Helpen verwerken van vetten en proteïnen (eiwitten) van verteerd voedsel. 
  • Aanmaken van proteïnen die essentieel zijn voor bloedstolling (stollingsfactoren). 
  • Het verwerken van ingenomen geneesmiddelen. 
  • Helpen verwijderen of verwerken van alcohol, gifstoffen en andere toxines (schadelijke stoffen) in het lichaam.
  • Aanmaken van gal, dat van de lever naar de darmen gaat, en meehelpt vet te verteren.

Wat is levercirrose?

Levercirrose is een aandoening waarbij het normale leverweefsel vervangen wordt door littekenweefsel (bindweefsel ofwel fibrose).

Het proces van verlittekening verloopt meestal geleidelijk. Het littekenweefsel tast de normale structuur en de aangroei van de levercellen aan. De levercellen beschadigen en sterven af naarmate zich meer littekenweefsel ontwikkelt.  De lever verliest daardoor geleidelijk zijn functioneringsvermogen. Het littekenweefsel  kan ook de bloedstroom door de lever aantasten, wat 'tegendruk' in de bloedvaten naar de lever kan veroorzaken. Deze tegendruk wordt portale hypertensie genoemd ofwel hoge bloeddruk in de poortader, dat is het bloedvat wat bloed van de darmen naar de lever vervoert.

Wat veroorzaakt levercirrose?

Er bestaan veel oorzalen voor levercirrose. De meest voorkomende oorzaken zijn zwaar alcoholgebruik en infectie met het hepatitis C virus.
Levercirrose als gevolg van alcohol (alcoholcirrose)
De levercellen breken de alcohol af, maar te veel alcohol kan de levercellen beschadigen. In de regel is het zo dat, hoe meer er gedronken wordt, des te hoger het risico is om levercirrose te ontwikkelen. Alcoholcirrose is echter niet alleen een 'alcoholisten'-aandoening. Mensen die zware sociale drinkers zijn kunnen ook een levercirrose ontwikkelen.

Ongeveer 1 op de 10 zware drinkers zal uiteindelijk levercirrose gaan ontwikkelen. Dit gebeurt gemiddeld na 10 jaar of meer van zwaar drinken, maar het kan ook eerder! Het is niet duidelijk waarom sommige mensen meer aanleg hebben voor beschadiging van de levercellen door alcohol en voor de ontwikkeling van levercirrose. Er kan een genetische aanleg bij te pas komen. Vrouwen die zwaar drinken schijnen meer aanleg te hebben voor levercirrose dan mannen.

Hepatitis C en levercirrose
Chronische (aanhoudende) infectie met het hepatitis C virus veroorzaakt langdurige ontsteking in de lever. Dit kan uiteindelijk tot littekens en levercirrose leiden. 1 op de 5 mensen met chronische hepatitis C ontwikkelt een cirrose, maar de ontwikkeling ervan gaat meestal langzaam en kan oplopen tot wel zo’n 20 jaar.

Andere oorzaken van cirrose
Onder de minder bekende oorzaken vindt men:

  • Chronische infectie met het hepatitis B virus. Dit is wereldwijd de meest gangbare oorzaak van levercirrose (NB: In Nederland zijn alcohol en hepatitis C zijn de meest voorkomende oorzaken!).
  • Auto-immuun hepatitis. Het immuunsysteem maakt normaal antistoffen die bacteriën, virussen en andere kiemen aanvallen en vernietigen. Bij mensen met auto-immuunziekten, maakt het immuunsysteem antistoffen tegen lichaamseigen weefsel. Iets zet het immuunsysteem ertoe aan om deze auto-antistoffen te maken, maar de boosdoener is niet bekend. Bij auto-immuun hepatitis, maakt het immuunsysteem antistoffen tegen de levercellen, wat tot schade en  levercirrose kan leiden. 
  • Ziekten die een blokkade van de galwegen veroorzaken kunnen 'tegendruk' en schade aan de levercellen teweeg brengen. Voorbeelden waar dit bij op kan treden zijn een primaire galcirrose (verlittekening van de galwegen), scleroserende cholangitis (ontsteking van de galwegen met verlittekening) of congenitale (aangeboren) afwijkingen aan de galwegen. 
  • Niet-alcoholische steato-hepatitis (NASH). Dit is een aandoening waarbij vet in de lever aangemaakt wordt. Dit kan tot littekenvorming and cirrose leiden. Overgewicht en zwaarlijvigheid kunnen het risico voor de ontwikkeling van niet-alcoholistische steato-hepatitis vergroten.
  • Heftige reacties op bepaalde medicijnen. Bepaalde gifstoffen en schadelijke stoffen uit het milieu. 
  • Bepaalde infecties veroorzaakt door bacteriën en parasieten, die gewoonlijk alleen in tropische landen voorkomen.
  • Ernstige hartstoornissen, waardoor 'tegendruk' van het bloed en stuwing (congestie) in de lever ontstaat. 
  • Sommige zeldzame erfelijke ziekten die schade aan de levercellen veroorzaken. Bijvoorbeeld:
    • Haemochromatosis. Dit is een aandoening waarbij een abnormale hoeveelheid ijzer in de lever en andere delen van het lichaam opgebouwd wordt.
    • De ziekte van Wilson. Dit is een aandoening waarbij een abnormale hoeveelheid koper in de lever en andere delen van het lichaam opgebouwd wordt.
  • Andere zeldzame stoornissen.

Hoe vaak komt levercirrose voor?

In zijn algemeenheid is het lastig cijfers te geven over het voorkomen van levercirrose, omdat er vaak cijfers over één oorzaak worden gegeven, maar minder vaak algemene cijfers. In Europese studies wordt beschreven dat 0,5 – 5 % nieuwe gevallen per jaar voorkomen. In Aziatische studies liggen de cijfers wat hoger en varieert het aantal nieuwe gevallen per jaar tussen 4 en 10%. Het aantal gevallen van levercirrose lijkt wereldwijd te stijgen.

Wat zijn de symptomen van levercirrose?

In het beginstadium van de aandoening zijn er vaak geen symptomen. Men kan het goed redden met een verminderd aantal actieve levercellen. Maar naarmate er meer levercellen afsterven en zich meer littekenweefsel opbouwt, kan het gebeuren dat de lever:

  • Niet genoeg eiwit aanmaakt, zoals albumine, dat een functie heeft bij de vochtsamenstelling in het bloed en in het lichaam.
  • Onvoldoende chemische stoffen aanmaakt, die nodig zijn voor de bloedstolling.
  • Minder afvalstoffen in het lichaam kan verwerken, zoals bilirubine, zodat deze zich in het lichaam ophopen. 
  • Minder in staat is om medicijnen, toxines, en andere schadelijke stoffen te verwerken die zich dan in het lichaam kunnen ophopen.

De symptomen die zich dan kunnen voordoen ​zijn

  • Moeheid.
  • Zwakte. 
  • Vocht dat uit de bloedbaan lekt en zich in de benen (enkeloedeem) en de buik (ascites) ophoopt.
  • Verlies van eetlust, malaise (je naar voelen), misselijk en overgeven. 
  • Gewichtsverlies (hoewel men in gewicht toe kan nemen door het vasthouden van vocht).
  • Verhoogde bloedingsneiging en gemakkelijk blauwe plekken krijgen. 
  • Geelzucht ('geel worden') door het ophopen van bilirubine. 
  • Jeuk door ophoping van toxines. 
  • Veranderingen in de mentale gezondheid kunnen optreden in ernstige gevallen, omdat de toxines zich in de bloedbaan ophopen en op de hersenen inwerken. Dit kan veranderingen teweeg brengen in persoonlijkheid en gedrag , zoals warrigheid, vergeetachtigheid en moeite met concentreren.  Uiteindelijk kan dit tot verlies van het bewustzijn en 'hepatisch coma' leiden. Deze veranderingen staan bekend als hepatische encefalopathie.

Het littekenweefsel belemmert tevens de bloedstroom door de lever. Als de cirrose erger wordt, veroorzaakt dit 'tegendruk' in de leverader (bekend als poortaderhypertensie). De vena porta (leverader) is de ader die het bloed van de ingewanden naar de lever leidt – en daarmee uit de darm opgenomen voedingsstoffen. Verhoogde druk in deze ader kan zwelling veroorzaken (varices = spataderen) in de bloedvaten in de slokdarmwand en de maag en darmen. Deze spataderen kunnen gemakkelijk gaan bloeden. Als een bloeding zich voordoet, dan kan men bloed overgeven (dat betekent dat de bloeding ‘hoog’ zit – in maag of slokdarm, of bloedverlies hebben via de stoelgang (dat betekent dat de bloeding ‘laag’ zit – in maag of darmen, de ontlasting is dan zwart verkleurd.

Hoe wordt de diagnose levercirrose gesteld?

Een arts kan vermoeden dat er sprake is van cirrose op grond van de symptomen, en door middel van een lichamelijk onderzoek (de arts kan bijvoorbeeld vaststellen dat de lever opgezet is, of dat je vocht vasthoudt).  Een arts denkt met name aan de mogelijkheid van levercirrose als er sprake is van een voorgeschiedenis met zwaar alcoholmisbruik, of van (een) hepatitis.

Bloedonderzoek kan een abnormale leverfuncties uitwijzen.  Een echo kan aantonen dat er sprake is van een beschadigde lever. Om de diagnose te bevestigen, kan er een biopt (stukje weefsel) van de lever genomen worden en onder de microscoop bekeken worden. In zo’n biopt kan littekenweefsel en schade aan de levercellen gezien worden.

Als de onderliggende oorzaak van de cirrose niet duidelijk is, kunnen nog andere testen uitgevoerd worden om de oorzaak op te helderen. Bijvoorbeeld, de antistoffen voor hepatitisvirussen aantonen (teken dat een bepaalde soort hepatitis (leverontsteking) hebt doorgemaakt), of auto-antistoffen aantonen of het gehalte ijzer en koper in het bloed bepalen, enz..

Wat is de behandeling voor levercirrose?

Levercirrose heeft de neiging langzaam maar zeker te verergeren, als de onderliggende oorzaak aanhoudt en niet behandeld wordt. In het algemeen is de 'aangerichte schade' , dus het littekenweefsel, onomkeerbaar. Het doel van de behandeling is dan ook, waar mogelijk, het voorkomen van de vorming van meer littekenweefsel in de lever, of het remmen van het littekenvormingsproces. De behandelingen, die voorgesteld kunnen worden, zijn de volgende:

Stoppen met alcohol
Wat de oorzaak van cirrose ook is, je moet helemaal stoppen met alcohol drinken. Het drinken van alcohol zal het voortschrijden van de cirrose versnellen, wat de oorzaak ook is.

Wees voorzichtig bij het slikken van medicijnen
Krijg je medicatie voorgeschreven of koop je zelf medicijnen (apotheek, drogist) meld dan altijd dat je bekend bent met een levercirrose. Sommige medicijnen die door de lever verwerkt worden, zullen misschien anders gedoseerd - of zelfs helemaal niet ingenomen - moeten worden, als je leverproblemen hebt.

Behandeling van de onderliggende oorzaken
Sommige van de onderliggende oorzaken van cirrose kunnen behandeld worden. Dit kan het voortgaan van de levercirrose remmen of stopzetten. Bijvoorbeeld:

  • Stoppen met alcohol als de alcohol de oorzaak is.
  • Interferon en andere medicijnen kunnen ingezet worden om de virale hepatitis te behandelen.Corticosteroïden of andere afweeronderdrukkende medicijnen kunnen gebruikt worden om de auto-immuunziekten, die de lever schade kunnen toebrengen, te behandelen. 
  • Het regelmatig aftappen van gemiddeld een halve liter bloed (aderlating) kan het overtollige ijzer wegnemen in het geval van haemochromatosis.

Behandeling om de klachten te minderen en complicaties te voorkomen
Diverse behandelingen kunnen geadviseerd worden, afhankelijk van de ernst van de levercirrose en de symptomen die zich ontwikkelen. Bijvoorbeeld:

  • Een zoutloos dieet of een diureticum (plaspil of vochtafdrijvend middel) om het in het lichaam opgehoopte vocht te verdrijven.
  • Medicijnen om de jeuk te verminderen. 
  • Medicijnen die kunnen helpen om de hypertensie (hoge bloeddruk) in de leverader te verminderen. 
  • Afvoer van vocht dat zich in de buik ophoopt (ascites).

Behandeling van bloedende spataderen

Een spataderbloeding (boven beschreven) is een medisch spoedgeval. Zoek meteen medische hulp zoeken als je levercirrose hebt en bloed overgeeft, via de stoelgang bloed verliest of als de stoelgang zwart wordt. Er zijn verschillende chirurgische technieken die toegepast kunnen worden om het bloeden te stoppen en te helpen het risico van verdere bloedingen te verminderen.

Levertransplantatie
In ernstige gevallen, waarbij het littekenweefsel uitgebreid is en de lever nauwelijks kan functioneren, kan een levertransplantatie de enige oplossing zijn.

De toekomst
Tot voor kort dacht men dat het littekenproces bij levercirrose onomkeerbaar was. Recentelijk onderzoek heeft echter geleid tot een beter begrip van het littekenvormingsproces. Sommige onderzoeksresultaten wijzen erop, dat er medicijnen ontwikkeld kunnen worden die het proces van  littekenvorming terug kunnen draaien. De mogelijkheid van stamcel- of leverceltransplantatie om de leverfunctie te herstellen wordt onderzocht. Dit onderzoek is gaande.

Kan levercirrose voorkomen worden?

Alcohol
De meest voorkomende oorzaak van levercirrose in Nederland is het overmatig drinken van alcohol. De belangrijkste manier om zo’n cirrose te voorkomen is het drinken te beperken tot de geadviseerde grenzen. Die zijn:

  • Mannen – niet meer dan 21 eenheden per week (en niet meer dan 3-4 eenheden per dag).
  • Vrouwen – niet meer dan 14 eenheden per week (en niet meer dan 2-3 eenheden per dag).
  • Zwangere vrouwen – de veilige hoeveelheid alcohol is niet bekend. Het advies van de overheid is dat wie zwanger is of wil worden, helemaal niet moet drinken.

In het algemeen is het zo dat, hoe vaker je deze grenzen overschrijdt, des te meer schade de  alcohol aan kan richten. ‘Binge-drinking’ ofwel ‘je af en toe vol laten lopen’ kan schadelijk zijn, ook al lijkt de wekelijkse hoeveelheid niet zo groot.

Een eenheid alcohol staat ongeveer gelijk aan:

  • Een klein glas (fluitje) pils.
  • Een klein glaasje sterke drank, of sterke wijn zoals sherry of port (50 ml). 
  • Een klein glas wijn (125 ml) tot 8 alcohol volumeprocent.

NB: Bij het gebruik van bovenstaande waarden kan men de hoeveelheid alcohol in een drankje gemakkelijk onderschatten omdat bier tegenwoordig sterk is en wijn vaak in grote glazen aangeboden wordt. Veel wijnen zijn ook sterker dan standaard (sommige hebben 12-14 alcohol volumeprocent).

Wie al een vroege vorm van levercirrose, een chronische hepatitis of bepaalde andere leverproblemen heeft, dient helemaal geen alcohol te drinken.

Besmettingsziekten
Sommige oorzaken van levercirrose liggen bij besmettingsziekten die vaak voorkomen kunnen worden. Bijvoorbeeld mensen die 'drugs' spuiten riskeren hepatitis B en C, als ze besmette naalden of ander injectiemateriaal gebruiken.  Deze infecties kunnen ook via onbeschermde seks doorgegeven worden. Hepatitis B kan voorkómen worden door een vaccinatie aan te bieden aan mensen die verhoogd risico lopen de ziekte te kunnen krijgen, zoals gezondheidszorgwerkers, drugsgebruikers of mensen met vaak wisselende sekspartners.

Wat is de prognose (vooruitzicht)?

De prognose hangt af van factoren zoals de onderliggende oorzaak, hoe snel de aandoening vastgesteld wordt, en hoe snel de behandeling toegepast wordt. Veel mensen met een niet al te ernstige vorm van levercirrose kunnen nog jarenlang een normaal leven leiden. In sommige gevallen kan de voortgang gestopt of geremd worden door behandeling.

Het vooruitzicht is minder goed als er sprake is van veel leverschade, in het bijzonder in het geval van alcoholcirrose waarbij men doorgaat met drinken.

Levercirrose kan acute dood veroorzaken door bloeding uit een spatader in het maagdarmkanaal, of door coma bij leverfalen. Mensen met levercirrose lopen een groter risico op ernstige infecties.

Als je levercirrose hebt, is er ook een groter risico om leverkanker te ontwikkelen (hepatocellulair of levercelcarcinoom). Dit risico varieert, afhankelijk van de oorzaak van de levercirrose. Het grootste risico bestaat bij een cirrose veroorzaakt door hepatitis-C infectie, gevolgd door een cirrose veroorzaakt door erfelijke haemochromatosis. Het risico om leverkanker te ontwikkelen is lager bij gevallen van alcoholcirrose. Wie levercirrose heeft, dient regelmatig onderzocht te worden op tekenen die zouden kunnen wijzen op ontwikkeling van leverkanker en ook om de mate en snelheid van de voortgang van de cirrose te kunnen volgen.