Longembolie

Wat is een longembolie?

Een longembolie is een blokkering van één van de arteriën (slagaderen) in de longen – meestal als gevolg van een bloedprop.

Welke soorten longembolie bestaan er?

Een longembolie kan zich in het midden van een long bevinden of nabij de rand. De bloedprop kan groot of klein zijn en er kan sprake zijn van meer dan één prop en dus meer dan één afsluiting. Als er sprake is van ernstige symptomen, die voorkomen bij een grote prop in het midden van een long, dan heet dat een ‘grote’ longembolie en dat is een zeer ernstige aandoening.

Wat is de oorzaak van longembolie?

In de meeste gevallen – een DVT
In bijna alle gevallen is de oorzaak een bloedprop die zich heeft gevormd in een diepe ader (een zogenaamde diepe veneuze trombose of DVT). Deze prop beweegt zich door de bloedbaan en komt uiteindelijk in de longen terecht. In de meeste gevallen ontstaat de bloedprop in de benen of het bekken. In sommige gevallen ontstaat de prop in de armen of het hart.

Zie onze folder over ‘Diepe Veneuze Trombose’ voor meer informatie. DVT’s en longemboliën staan ook bekend als ‘VTE’ of ‘veneuze trombo-embolie’.

Andere oorzaken
In een heel enkel geval is de oorzaak iets anders dan een bloedprop, bijvoorbeeld:

• Vetmateriaal uit het merg van een gebroken bot (als een groot, lang bot is gebroken).
• Materiaal via een besmette injectie, bijvoorbeeld tijdens het gebruik van intraveneuze drugs.
• Amnionvloeistof (voedende vloeistof voor het vruchtje van de zwangerschap) van een zwangerschap of geboorte (zeldzaam).
• Een grote luchtbel in een ader (zeldzaam).

Wie krijgt een longembolie?

In bijna alle gevallen wordt longembolie veroorzaakt door een DVT (zie boven). Dat wil zeggen dat mensen met een grote kans op DVT ook een grote kans lopen op een longembolie. De risicofactoren van DVT worden uitgelegd in een aparte folder over diepe veneuze trombose. Sommige van de belangrijke risicofactoren zijn immobiliteit, andere ernstige aandoeningen en een grote operatie.

De symptomen hangen af van hoe groot of klein de bloedprop is en hoe goed de longen in staat zijn de prop te verwerken. Mensen die zwak zijn of een andere aandoening hebben, hebben in de regel ergere symptomen dan mensen die gezond en fit zijn. De symptomen komen vaak plotseling opzetten.

Een klein longembolie kan de volgende verschijnselen geven:

• Helemaal geen symptomen.
• Kortademigheid – variërend kan licht tot extreem.
• Pleura’-pijn in de borst, dat wil zeggen pijn bij het inademen, vanwege het feit dat de bloedprop de vliezen rond de long (pleura) kan irriteren.
• Bloed ophoesten.
• Lichte koorts.

Een grote of meervoudige longembolie kan de volgende verschijnselen geven:

• Kortademigheid die extreem kan zijn.
• Pijn in de borst – bij een grote longembolie kan de pijn zich in het midden bevinden, achter het borstbeen.
• Duizeligheid, misselijkheid of collaps (buiten bewustzijn raken, neervallen), omdat een grote bloedprop het hart en de bloedsomloop beïnvloedt. 
• In een zeldzaam extreem geval kan een grote longembolie ervoor zorgen dat het hart stopt met pompen als gevolg van de bloedprop, omdat er nauwelijks meer bloed vanuit de longen het hart bereikt.

Er kan sprake zijn van symptomen van DVT, zoals: pijn in de kuitspieren, gevoelige kuitspieren of een opgezet been of voet.

Hoe wordt een longembolie vastgesteld?

De diagnose wordt vaak op basis van de symptomen en medische historie (het verhaal van de klachten) vastgesteld, bijvoorbeeld: iemand die een grote operatie heeft gehad, langere tijd in het ziekhuis heeft gelegen en lijdt aan plotselinge kortademigheid heeft een grotere kans op een longembolie.

Er zijn verschillende onderzoeken die kunnen helpen de diagnose the bevestigen, bijvoorbeeld:

Ultrageluidscan van het been
Dit is een nuttig onderzoek omdat het makkelijk is voor de patiënt en omdat het de aanwezigheid van een DVT kan laten zien. Als een DVT gevonden wordt, dan kan een antistollingsbehandeling meteen worden gestart om zowel de DVT als de waarschijnlijke longembolie te behandelen. In deze situatie hoeft verder onderzoek niet nodig te zijn.

Als de ultrageluidscan echter negatief is, wil dat nog niet zeggen dat er geen sprake is van een DVT of longembolie, omdat sommige proppen niet te zien zijn op een dergelijke scan. Verder onderzoek is dan nodig.

D-dimeer bloedtest
D-dimeer is een substantie die betrokken is bij het stollingsmechanisme van het bloed. Het is afkomstig van fibrine wat bij fibrinolyse vrijkomt. Een bloedstolsel bestaat uit een netwerk van fibrine – D-dimeer is één van de afbraakproducten. De hoeveelheid D-dimeer is altijd laag, tenzij er op moment van de test een bloedstolsel wordt afgebroken. Een D-dimeer bloedonderzoek geeft een indicatie van de waarschijnlijkheid van de aanwezigheid van een bloedprop (een DVT of een longembolie). Het onderzoek levert geen absoluut resultaat op, maar kan helpen bij de beslissing verder onderzoek uit te voeren. Dit onderzoek heeft geen zin bij zwangerschap, omdat zwangerschap de resultaten beïnvloedt. Overigens wordt het onderzoek ook beïnvloed door een grote verwonding, infectie en lever- of nierziekten.

Ultrageluidscan van het hart (echocardiografie)
Dit onderzoek is nuttig voor patiënten die een grote longembolie kunnen hebben, omdat het grote proppen in de longen of het effect dat ze hebben op het hart laat zien. Het kan aan bed worden uitgevoerd. Het laat geen kleine longemboliën zien.

Isotoopscan en CTPA scan
Bij deze onderzoeken wordt gebruik gemaakt van contrastvloeistof om de vaten in de longen goed zichtbaar te maken en een eventueel stolsel ook. Dit zijn gespecialiseerde scans die kijken naar de bloedsomloop in de longen. Ze zijn nuttig omdat ze vrij nauwkeurig de aanwezigheid van een longembolie kunnen bepalen.

De isotoopscan wordt ook wel ‘V/Q scan’ of ‘ventilatie/perfusiescan’ genoemd. De CTPA is een soort CT scan, waarbij gekeken wordt naar de longvaten. In beide gevallen is er sprake van een röntgenstralen, dus ze worden pas gebruikt als ze echt nodig zijn, om ongewenste straling te voorkomen.

Algemene onderzoeken
Andere onderzoeken van het hart, de longen en het bloed worden in de regel ook uitgevoerd. Ze kunnen helpen de diagnose te bevestigen of andere aandoeningen op te sporen:

• Een ECG van het hart.
• Bloedonderzoeken waarbij wordt gekeken naar tekenen van een hartaanval, infectie of ontsteking. Ook kan er bloed worden afgenomen uit een arterie om te zien hoeveel zuurstof er in het bloed zit.
• Een röntgenfoto van de borst om te kijken of er sprake is van longontsteking of andere aandoeningen in de longen.

Wat is de behandeling van een longembolie?

In dit deel van de folder gaan we in op longembolie als gevolg van een bloedprop, en niet als gevolg van één van de andere mogelijke oorzaken. De belangrijkste behandelingen zijn:

• Antistollingsbehandeling
• Zuurstof toegediend in de vroege stadia.

Antistollingsbehandeling
Deze behandeling vermindert het stollingsproces in het bloed. Dit voorkomt dat de bestaande prop groter wordt en zorgt ervoor dat zich geen nieuwe proppen vormen. Daarna kan het lichaam er zelf voor zorgen dat de bestaande prop wordt afgebroken. Deze behandeling wordt in de regel meteen toegepast (zodra een longembolie wordt vermoed), om ervoor te zorgen dat de prop niet erger wordt, terwijl gewacht wordt op de onderzoeksresultaten.

Er zijn twee soorten antistollingsbehandeling: injecties en tabletten. In het geval van een injectie heet het medicijn Heparine. De tabletten zijn genaamd Marcoumar. Daarnaast zijn er eventueel andere antistollingsmiddelen. Ze behoren allen tot een groep medicijnen genaamd ‘orale anticoagluantia’ (antistolling die via de mond wordt ingenomen).

In de regel wordt begonnen met injecties, omdat ze meteen werken. Als de injecties hun werk doen (meestal na een dag of 5) en de diagnose wordt bevestigd, kan de behandeling met Marcoumar worden gestart. Het duurt een paar dagen voordat Marcoumar volledig effectief is.

NB: het is belangrijk om tijdens deze behandeling het bloed regelmatig te onderzoeken, om ervoor te zorgen dat het gewenste effect wordt bereikt. De meeste patiënten worden doorverwezen naar een speciaal laboratorium of naar de bloedtransfusiedienst voor controle. Het is zeer belangrijk om de afspraken bij zo’n kliniek na te komen. Tegenwoordig hoef je niet meer om de paar dagen of wekelijks naar het laboratorium toe te gaan, maar kan je stollingsschema telefonisch of via internet worden doorgegeven.

De antistollingsbehandeling wordt in de meeste gevallen voortgezet tot zes maanden na de longembolie. Soms wordt een langdurigere behandeling aangeraden. Na een tweede longembolie wordt vaak levenslang antistolling geadviseerd.

Ondersteunende behandeling
Dit wil zeggen behandeling om het lichaam te helpen om te gaan met de gevolgen van de bloedprop.

• Zuurstof om de kortademigheid minder erg te maken.
• In sommige gevallen worden intraveneuze vloeistoffen toegediend om de bloedsomloop te bevorderen. 
• Een goede controle en intensive care verzorging kunnen nodig zijn als de patiënt zich niet goed voelt of een grote longembolie heeft.

Additionele behandelingen
Deze behandeling kunnen worden gebruikt om een grote longembolie te behandelen als de patiënt er heel slecht voorstaat of een antistollingsbehandeling geen optie is.

Propoplossende injectie
Dit is een medicijn dat in het bloedvat wordt toegediend om te helpen de bestaande prop op te lossen. Meestal wordt een medicijn genaamd Alteplase gebruikt; streptokinase en urokinase zijn alternatieven. Deze medicijnen zijn krachtiger dan heparine en Marcoumar (zie boven) en ze werken ook anders. Er is echter wel een grotere kans op bijwerkingen, zoals ongewenste bloedingen.

Filters
Filters kunnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat er niet meer bloedproppen in de longen terecht komen. Het filter wordt geplaatst in een ader genaamde de vena cava inferior. Dit is de grote ader die zuurstofarm bloed vanuit het (onder-) lichaam terugvoert via de longen naar het hart. Het filter wordt ingebracht via een dunne buis in de grote ader, en daarna naar de juiste plaats gebracht. Er is geen verdoving nodig en de plaatsing kan ter plekke worden uitgevoerd.

Filters zijn nuttig als een antistollingsbehandeling alleen niet voldoende is, of bij patiënten voor wie zo’n behandeling om welke reden dan ook geen optie is.

Operatief ingrijpen
In sommige gevallen kan het mogelijk zijn de bloedprop operatief te verwijderen. Het is een serieuze operatie omdat de borstkas open (gesneden) moet worden gemaakt, dichtbij het hart. Het moet gebeuren in een gespecialiseerd ziekenhuis door een team van specialisten. In de meeste gevallen wordt het gezien als een laatste redmiddel voor patiënten die erg ziek zijn. Alleen in de Verenigde Staten wordt operatieve stollingsverwijdering ook bij minder ernstige emboliën toegepast.  

Operatief ingrijpen kan ook een alternatief zijn voor mensen voor wie andere behandelingen niet geschikt zijn, meestal omdat er een zeer grote kans op bloedingen bestaat.

Een hart-long bypass (extracorporale levensondersteuning) wordt in een enkel geval gebruikt om ernstige longemboliën te behandelen.

Dotteren
Bij deze behandeling wordt een lange dunne buis in de bloedvaten ingebracht totdat de bloedprop in de long wordt bereikt. Daarna kan de prop worden verwijderd of in stukken gebroken middels een behandeling door de buis.

Zwangerschap en postnatale periode

Er is een grotere kans op een longembolie in elke fase van de zwangerschap en tot zes weken na de geboorte. Symptomen die wijzen op DVT of een longembolie bij een zwangere of postnatale vrouw moeten zeer serieus worden genomen en meteen worden onderzocht.

Tijdens de zwangerschap bestaat de behandeling uit Heparine-injecties in plaats van Marcoumar, omdat Marcoumar effect kan hebben op de groeiende baby, waardoor er afwijkingen bij de baby kunnen ontstaan. In het geval van een grote longembolie zijn alle hierboven omschreven behandelingen echter mogelijk.

De behandeling wordt voortgezet tot drie maanden na de embolie of tot zes weken na de bevalling, afhankelijk van wat eerder komt.

Na de geboorte is het mogelijk om te behandelen met Marcoumar, nadat de geboortebloedingen zijn gestopt. Geef je borstvoeding aan je kindje dan wordt Marcoumar niet geadviseerd omdat het met de moedermelk bij het kindje zou kunnen komen. In geval je borstvoeding wilt geven en je moet antistolling gebruiken dien je met je arts te overleggen wat de beste optie is.

Wat zijn de complicaties van een longembolie?

De meeste mensen met een longembolie worden met succes behandeld en krijgen geen complicaties. Er zijn echter wel mogelijke, ernstige complicaties, waaronder:

• Collaps – als gevolg van de effecten van de bloedprop op het hart en de bloedsomloop. Dit kan een hartstilstand veroorzaken en dodelijk zijn.
• De longembolie kan het hart onder druk zetten, wat tot hartfalen kan leiden, waarbij het hart minder krachtig pompt dan normaal.
• Bloedproppen kunnen op een later tijdstip nogmaals voorkomen (een terugkerende of recidiverende longembolie). Antistollingsbehandeling helpt dit te voorkomen. 
• Complicaties als gevolg van de behandeling. De antistollingsbehandeling kan bijwerkingen hebben, met name bloedingen elders in het lichaam, bijvoorbeeld een maagzweer. In ongeveer 3% van de gevallen is er sprake van een bloeding elders in het lichaam. Meestal kan zo’n bloeding met succes worden behandeld. In 3 promille van de gevallen is de afloop echter dodelijk. Het is echter in de regel beter de risico’s van een antistollingsbehandeling te accepteren dan de kans te lopen om een andere longembolie te krijgen. NB: als je een antistollingsbehandeling ondergaat, moet je wordt gecontroleerd (zie boven).
• In een enkel geval, als er sprake is van herhaaldelijke kleine longemboliën, kan dit leiden tot een aandoening genaamd ‘primaire pulmonaire hypertensie’ (een hoge druk in de bloedvaten van de longen).

Wat is de prognose?

Dit hangt af van het soort longembolie en de vraag of er andere medische problemen zijn.

In het algemeen geldt dat als het longembolie meteen wordt behandeld, de vooruitzichten goed zijn. De meeste patiënten herstellen volledig. De vooruitzichten zijn minder goed als er een bestaande ernstige aandoening is die heeft bijgedragen aan het ontstaan van de embolie, bijvoorbeeld vergevorderde kanker. Een grote longembolie is ook moeilijker te behandelen.

Een longembolie is een serieuze aandoening en kan dodelijk zijn. Zonder behandeling zou 30% van de mensen met een longembolie sterven. Een goede behandeling verbetert de vooruitzichten aanzienlijk, met behandeling is de gemiddelde sterfte ongeveer 5 promille voor mensen met een longembolie. 

De meest riskante periode voor wat betreft complicaties of overlijden zijn de eerste uren nadat de embolie zich aandient. Ook is er een grote kans op een tweede embolie in de eerste zes weken na het eerste. Daarom is het nodig om de behandeling tot zes maanden na een longembolie voort te zetten.

Hoe kan een longembolie worden voorkomen?

Dat kan door DVT te voorkomen. Voorkoming van DVT wordt uitgelegd in aparte folders over ‘Diepe Veneuze Trombose (DVT)’ en ‘Diepe Veneuze Trombose – Preventie tijdens het reizen’.

Patiënten die een grote operatie moeten ondergaan moeten worden onderzocht op de kans op DVT en kunnen, indien nodig, preventief worden behandeld met Heparine of een vergelijkbaar medicijn voor en na de operatie. Andere preventieve maatregelen zijn ook mogelijke terwijl je in het ziekenhuis verblijft.