Neuralgie of zenuwpijn

Wat is neuropathische pijn?

Pijn wordt globaal in twee soorten verdeeld - nociceptieve pijn en neuropathische pijn.

Nociceptieve pijn
Dit is het soort pijn waarmee alle mensen wel eens te maken krijgen. Het wordt veroorzaakt door werkelijke of potentiële schade aan weefsels. De dingen die nociceptieve pijn kunnen veroorzaken, zijn o.a. een snee, een brandwond, een verwonding, druk of kracht van buiten op het lichaam, of druk binnenin het lichaam (bijvoorbeeld een tumor). De reden dat wij in die situaties  pijn voelen is, dat de kleine zenuwuiteinden geactiveerd worden of door de verwonding beschadigd zijn, en pijnsignalen via de zenuwen naar de hersens sturen.

Nociceptieve pijn neigt scherp en heftig te zijn. Deze pijn kan ook vaak gemakkelijk verlicht worden door 'traditionele' pijnstillers zoals Paracetamol, onttekingsremmers, codeïne en morfine.

Neuropathische pijn
Dit soort pijn wordt veroorzaakt door een probleem met één of meer van de zenuwen zelf. Er is vaak geen sprake van een 'verwonding' of weefselschade die de pijn voortbrengt. De zenuwfunctie is echter dusdanig aangedaan dat er pijnsignalen naar het brein gezonden worden. Neuropathische pijn wordt vaak beschreven als brandend, stekend, zeurend, als een scheut of een 'electrische schok'.

Neuropathische pijn kan minder door traditionele pijnstillers verlicht worden dan nociceptieve pijn. Andere types medicijnen werken echter vaak goed om de pijn te verlichten (zie hieronder).

De rest van deze brochure gaat alleen over neuropathische pijn.

Wat veroorzaakt neuropathische pijn?

Verschillende omstandigheden kunnen zenuwen aantasten en neuropathische pijn veroorzaken als één van de kenmerken van de aandoening. Die omstandigheden kunnen zijn:

• Trigeminusneuralgie
• Post-herpetische neuralgie (pijn na gordelroos) 
• Diabetische neuropathie - een zenuwstoornis die zich bij mensen met suikerziekte kan  ontwikkelen 
• Amputatiepijn 
• Multiple sclerose 
• Pijn na een chemokuur 
• HIV-infectie 
• Alcoholisme 
• Kanker
• Atypische aangezichtspijn 
• Verschillende andere zeldzame zenuwstoornissen.

NB: je kunt tegelijkertijd nociceptieve pijn en neuropathische pijn hebben, soms veroorzaakt door dezelfde aandoening. Je kunt bijvoorbeeld nociceptieve pijn en neuropathische pijn vanuit bepaalde soorten kanker ontwikkelen.

Meer over de aard van neuropathische pijn

Verschijnselen, die bij deze pijn kunnen horen, zijn:

• Allodynie. Dit betekent dat de pijn op komt zetten of erger wordt, door een aanraking of een prikkel die normaal geen pijn zou moeten veroorzaken. Een lichte aanraking op het gezicht kan bijvoorbeeld pijn veroorzaken, als je trigeminusneuralgie hebt, of de druk van het beddengoed kan pijn veroorzaken als je diabetische neuropathie hebt.
• Hyperalgesie. Dit betekent dat je heftige pijn krijgt van een prikkel of een aanraking die normaal alleen licht ongemak zou moeten veroorzaken. Een zachte stoot op de pijnlijke zone kan bijvoorbeeld intense pijn veroorzaken. 
• Paresthesie. Dit betekent dat je last hebt van onaangename of pijnlijke sensaties, zelfs wanneer je nergens door aangeraakt wordt, en er geen prikkels zijn. Het gaat hier om sensaties, zoals bijvoorbeeld tintelingen, of het krijgen van ‘elektrische’ schokjes.

Behalve de pijn zelf, kan de impact die deze pijn op je leven heeft net zo belangrijk zijn, bijvoorbeeld als de pijn slaapstoornissen, angstgevoelens en depressie tot gevolg heeft.

Hoe vaak komt neuropathische pijn voor?

De cijfers lopen uiteen. Sommigen beweren dat 1-2% van de totale populatie in Nederland last heeft van neuropathische pijn. Maar de schattingen lopen op tot wel 8% van de bevolking. Van die pijn is ongeveer 90% perifeer gelocaliseerd (in armen, benen, gelaat etc.) en slechts 10% centraal (hersenen, ruggenmerg) Het komt veel vaker voor bij oudere mensen, die de bovenstaande aandoeningen ook vaker ontwikkelen.

Wat is de behandeling bij neuropathische pijn?

De behandeling houdt in:

• Behandeling van de onderliggende oorzaak, als dat mogelijk is
• Medicijnen 
• Lichamelijke (fysieke) behandeling 
• Psychologische behandeling

Behandeling van de onderliggende oorzaak

Als dat mogelijk is kan het helpen de pijn te verlichten. Als je bijvoorbeeld diabetische neuropathie hebt, dan kan een goede controle op de suikerziekte de aandoening verbeteren. Als je kanker hebt en deze kan behandeld worden dan kan dat verlichting van de pijn betekenen.
NB: er is meestal geen verband tussen de heftigheid van de pijn en de ernst van de onderliggende aandoening.  Post-herpetische neuralgie (pijn na gordelroos) kan bijvoorbeeld heftige pijn veroorzaken, terwijl er geen huiduitslag of tekenen van infectie zijn.

Medicijnen om neuropathische pijn te behandelen

Pijnstillers die doorgaans gebruikt worden
De gangbare 'traditionele' pijnstillers, zoals Paracetamol of ontstekingsremmers kunnen eerst geprobeerd worden. Deze kunnen helpen, maar als deze gewone pijnstillers niet, of maar gedeeltelijk helpen, dan worden meestal antidepressiva of anticonvulsiva (middelen tegen epilepsie) geadviseerd.

Tricyclische antidepressiva
Een antidepressivum uit de 'tricyclische' groep is een gangbare behandeling bij neuropathische pijn. Deze wordt hier niet ingenomen om een depressie te behandelen. Tricyclische antidepressiva verlichten de neuropathische pijn, onafhankelijk van hun werking op depressie. Men denkt dat ze inwerken op de manier waarop de zenuwimpulsen doorgegeven worden. Er bestaan verschillende tricyclische antidepressiva, maar amitriptyline is de meest gebruikte bij neuralgische pijn. In veel gevallen verdwijnt de pijn door de amitriptyline, of wordt een stuk minder. Imipramine en nortriptyline zijn andere tricyclische antidepressiva, die soms ingezet worden om neuropathische pijn te behandelen.

Tricyclische antidepressiva kunnen de pijn binnen een paar dagen verlichten, maar dat kan ook 2-3 weken duren. Het kan meerdere weken duren, voordat je er het maximale voordeel van hebt. Sommige mensen geven deze behandeling te snel op. Het beste is om het minstens 4-6 weken vol te houden om te kunnen zien in welke mate de antidepressiva helpen.

Tricyclische antidepressiva kunnen soms als neveneffect slaperigheid veroorzaken. Dit verschijnsel verdwijnt meestal met de tijd.  Om te proberen deze slaperigheid te voorkomen, wordt er meestal met een lage dosis begonnen, die dan geleidelijk omhoog gaat als het nodig is. De volle dagelijkse dosis wordt ook vaak ‘s nachts genomen vanwege dit neveneffect van slaperigheid. Een droge mond is een ander veel voorkomend neveneffect. Veelvuldig slokjes water nemen kan helpen bij een droge mond. Zie de bijsluiter voor een volledig overzicht van de bijwerkingen.

Andere antidepressiva
Proeven bij onderzoek hebben uitgewezen dat het antidepressivum venlafaxine goed is bij het verlichten van neuropathische pijn. Venlafaxine is niet als tricyclische antidepressiva geclassificeerd, maar als een 'serotonine en noradrenaline heropnameremmer (Engelstalige afkorting: SNRI)'. Men kan dit proberen als de tricyclische antidepressiva niet zo goed werken, of de oorzaak zijn van vervelende bijwerkingen. De reeks mogelijke bijwerkingen die door venlafaxine veroorzaakt worden, zijn anders dan die door tricyclische antidepressiva veroorzaakt worden.

Er is nog een andere groep antidepressiva, die SSRI’s (Selectieve Serotonine Receptor Remmer) genoemd worden. Er is wat bewijs dat de medicijnen in deze groep kunnen helpen de neuropathische pijn te verlichten maar meer onderzoek is noodzakelijk om dit te bevestigen.

Anti-epileptica (anti-convulsiva)
Een anti-epilepticum is een alternatief voor antidepressiva, bijvoorbeeld gabapentine, pregabalin, Natriumvalproaat, en carbamazepine. Deze medicijnen worden doorgaans gebruikt om epilepsie te behandelen, maar men heeft ontdekt dat ze ook zenuwpijn kunnen verlichten. Afgezien van de werking bij het voorkomen van aanvallen van epilepsie, kan een anti-epilepticum werken door te voorkomen dat de zenuwimpulsen pijn veroorzaken. Net als bij antidepressiva begint men eerst met een lage dosis die dan geleidelijk verhoogd wordt, als dat nodig is. Het kan verschillende weken duren voordat de maximale werking zich ontplooit, naarmate de dosis verhoogd wordt.

Opiaten en gelijksoortige pijnstillers
Opiumbevattende pijnstillers zijn wat sterkere 'traditionele’ pijnstillers, zoals bijvoorbeeld Codeïne, Morfine en verwante medicijnen. Een andere pijnstiller, Tramadol genaamd, werkt op dezelfde manier maar heeft een opmerkelijke werkingsmethode, die anders is dan bij de opiumbevattende pijnstillers. Opiaten en Tramadol neigen goed te werken bij de behandeling van niet-neuropathische pijn. Ze spelen ook een rol in de behandeling van neuropathische pijn, maar zijn waarschijnlijk minder effectief dan bij de behandeling van niet-neuropathische pijn. Bovendien bestaat het risico van een verslaving, geestelijke stoornissen en andere bijwerkingen bij langdurig gebruik van opiaten. Over het algemeen neigt men deze opiaten en Tramadol alleen te gebruiken als er problemen of bijwerkingen zijn bij het gebruik van antidepressiva of anti-epileptica. In een recent onderzoek kwam men tot de conclusie, dat vooral Tramadol dan wel een goede optie kan zijn voor neuropathische pijn in bepaalde situaties.

Combinaties van medicijnen
Soms worden zowel antidepressiva als anti-epileptica ingenomen, als één van beiden alleen niet goed werkt. Soms wordt een opiaat zoals Codeïne gecombineerd met een antidepressivum of anti-epilepticum.  Aangezien ze op verschillende manieren werken kunnen ze elkaar aanvullen, en beter bijdragen aan de verlichting van de pijn, dan één van deze middelen alleen.

Capsaïcinecrème
Dit wordt soms gebruikt om pijn te verlichten als de bovenstaande medicijnen niet helpen, of niet gebruikt kunnen worden vanwege problemen met bijwerkingen. Capsaïcine is een bestanddeel van Spaanse pepers, een natuurlijke stof dus. Men denkt dat het werkt door de vanuit de zenuwen gezonden pijnsignalen te blokkeren. Capsaïcinecrème wordt 3-4 keer per dag aangebracht. Het kan tot 10 dagen duren voordat een goede pijnverlichtende werking optreedt.

Capsaïcine kan een intens brandend gevoel geven op het moment dat de crème aangebracht wordt. Dit geldt in het bijzonder als de crème minder dan 3-4 keer per dag gebruikt wordt, of bij gebruik net na een heet bad of een warme douche. Deze bijwerking verdwijnt echter bij regelmatig gebruik. Capsaïcinecrème mag niet aangebracht worden op een verwonde of ontstoken huid. Was je handen direct na het aanbrengen van de crème.

Andere medicijnen
Sommige andere medicijnen worden soms gebruikt op advies van een specialist in een pijnkliniek. Deze middelen zijn soms een optie als de bovenstaande medicijnen niet helpen.

Heel soms nog worden lage doseringen Ketamine gebruikt (per injectie), maar dat gebeurt bijna niet meer. Een beter voorbeeld is lidocaïne per injectie of als gel. Dit wordt met behulp van een speciale 'patch' op de huid aangebracht. Het wordt soms ook gebruikt bij post-herpetische neuralgie (na gordelroos).
(NB, dit middel moet op een niet-geïrriteerde, gezonde huid aangebracht worden).

Fysieke (lichamelijke) behandeling

Afhankelijk van de plaats en de oorzaak van de pijn kan de specialist in een pijnkliniek soms één of meer lichamelijke behandelingen aanbevelen. Deze omvatten: fysiotherapie, acupunctuur, zenuwblokkade door locale injectie van een verdovingsmiddel en TENS machines ('Transcutane Electrische Zenuw Stimulatie').

Psychologische behandelingen

Pijn kan door stress, angst en depressie verergeren. Daarnaast kan de perceptie ('gevoel') van pijn nogal variëren, afhankelijk van de manier waarop wij op pijn reageren en de omstandigheden. Waar van toepassing kan behandeling voor angstgevoelens en depressie goede resultaten geven. Daarnaast kunnen ook behandelingen, zoals stressmanagement, counseling, cognitieve gedragstherapie en pijnmanagement programma’s soms een rol spelen om verlichting te geven bij chronische(aanhoudende) neuropathische pijn.