Nieraandoeningen als gevolg van diabetes

Ook wel genoemd: 
Diabetische nefropathie

Wat zijn de nieren en wat is urine?

De twee nieren bevinden zich aan weerszijden van de bovenbuik (ter hoogte van de flanken), achter de darmen, en aan weerszijden van de ruggengraat. De nieren zijn ongeveer zo groot als een sinaasappel, maar hebben de vorm van een boon. Bloed wordt naar de nieren vervoerd via een grote nierarterie. Dit bloedvat vertakt zich in de nieren in een aantal kleinere vaatjes. Aan de buitenranden in de nieren komen de vaatjes samen en vormen (kluwenachtige) structuren genaamd glomeruli.

Elke glomerulus is als een filter. De structuur van de glomerulus laat afvalstoffen en wat water en zout door naar een klein kanaaltje, de tubulus, terwijl bloedlichaampjes en eiwitten in de bloedbaan achterblijven.
Elke glomerulus samen met een tubulus heet een ‘nefron’. In elke nier bevinden zich ongeveer één miljoen nefronen.

Als de afvalstoffen en water in de tubulus stromen, vindt er een complexe aanpassing van de inhoud plaats. Er kan bijvoorbeeld water en zout weer in de bloedbaan worden opgenomen, afhankelijk van de hoeveelheid water en zout die zich op dat moment in het bloed bevindt. Kleine bloedvaten naast de tubulus maken deze nauwkeurige regulatie van water en bloed mogelijk. De vloeistof die aan het uiteinde van de tubulus overblijft is urine. Deze komt terecht in de grotere kanalen (ducti) die in het nierbekken uitkomen (het ‘hart’ van de nier, om daarna via een ureter (urineleider) in de blaas terecht te komen. Urine wordt in de blaas opgeslagen totdat het via de urethra (urinebuis) het lichaam verlaat. Het ‘schone’ gefilterde bloed wordt vervolgens via de grote nierader (niervene) naar het hart vervoerd.

Wat is diabetische nefropathie?

Diabetische nefropathie is een complicatie die voorkomt bij sommige mensen met diabetes. Bij deze aandoening raken de filters van de nieren, de glomeruli, beschadigd. Daardoor lekken er abnormale hoeveelheden eiwitten uit het bloed in de urine. Het belangrijkste eiwit dat op die manier in de urine terechtkomt is albumine. In normale gezonde nieren bevindt zich slechts een kleine hoeveelheid (minimaal) van dit eiwit in de urine. Een verhoogde albuminespiegel in de urine is meestal het eerste teken dat de nieren door diabetes zijn beschadigd.

Diabetische nefropathie is verdeeld in twee hoofdcategorieën, afhankelijk van de hoeveelheid albumine die via de nieren verloren gaat:

  • Microalbuminurie. Dit is wanneer de hoeveelheid albumine die in de urine terechtkomt tussen 30 en 300 mg per dag is. Dit wordt ook wel beginnende nefropathie genoemd.
  • Proteïnurie. Dit is wanneer de hoeveelheid albumine die in de urine terechtkomt meer is dan 300 mg per dag. Het wordt soms ook macroalbuminurie of ‘echte’ nefropathie genoemd.

Hoe ontstaat diabetische nefropathie en hoe ontwikkelt deze zich verder?

Een verhoogde bloedsuikerspiegel kan leiden tot een verhoging van het niveau van bepaalde stoffen in de nieren. Deze stoffen maken de glomeruli poreuzer (meer doorlaatbaar), waardoor er meer albumine in de urine terecht kan komen. Bovendien kan de verhoogde bloedsuikerspiegel ervoor zorgen dat sommige eiwitten in de glomeruli samenklonteren. Deze ophopingen kunnen littekens veroorzaken. Dit proces heet glomerulosclerose. Het ontwikkelt zich in de regel in de loop van een aantal jaren en komt lang niet bij iedereen met diabetes voor.

Naarmate de aandoening erger wordt, wordt gezond weefsel gaandeweg vervangen door littekenweefsel. Daardoor doen de nieren minder goed hun werk en wordt het bloed steeds minder goed gefilterd. Dit kan uiteindelijk leiden tot nierfalen.

Microalbuminurie is meestal het eerste teken van diabetische nefropathie. De aandoening kan in de loop van een aantal maanden of jaren verdwijnen (met name na behandeling – zie hieronder), of het kan op hetzelfde niveau blijven, of zich ontwikkelen tot proteïnurie.
Proteïnurie is onomkeerbaar. In de regel is het begin een langzame afname in de nierfunctie en zal het uiteindelijk leiden tot nierfalen.

Hoe vaak komt diabetische nefropathie voor?

Bij mensen met type 1 diabetes
Microalbuminurie en proteïnurie worden zelden vastgesteld als dit type diabetes voor het eerst wordt vastgesteld. Na vijf jaar komt microalbuminurie bij zo’n 15% van de type 1 diabetici voor, en na dertig jaar bij zo’n 40 tot 50%. Bij sommige mensen ontwikkelt de aandoening zich tot proteïnurie en nierfalen.

Bij mensen met type 2 diabetes
Bij rond de 12% van de mensen bij wie voor het eerst dit type diabetes wordt geconstateerd wordt ook microalbuminurie vastgesteld, en 2% heeft dan al een proteïnurie. Dit komt niet omdat deze aandoeningen meteen optreden bij type 2 diabetes, maar omdat bij veel mensen met dit type diabetes de diagnose pas na geruime tijd wordt gesteld. Van degenen die nog geen nierziekte hebben op het moment dat diabetes wordt geconstateerd, krijgt binnen vijf jaar 15% microalbuminurie, en zo’n 5% proteïnurie.
Diabetische nefropathie komt veel meer voor bij Aziatische en zwarte mensen met diabetes dan bij blanke mensen.

Hoe wordt diabetische nefropathie vastgesteld en beoordeeld?

Diabetische nefropathie wordt vastgesteld op basis van de hoeveelheid albumine in de urine en de constatering dat er geen andere mogelijke oorzaak is. Urineonderzoek is een vast onderdeel van het standaard onderzoek dat periodiek wordt aangeboden aan mensen met diabetes. Urineonderzoek meet de hoeveelheid albumine in de urine.
Een bloedonderzoek kan uitwijzen hoe goed de nieren functioneren. Het onderzoek meet een stof genaamd creatinine, een afvalstof van spieren die normaal door de nieren uit het bloed wordt gefilterd. Als je nieren niet goed werken dan stijgt de hoeveelheid creatinine in je bloed. Factoren die een rol spelen om vast te stellen hoe goed je nieren werken zijn de hoeveelheid creatinine, je geslacht en je leeftijd. De waarde die hier uitkomt staat bekend als de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (gGFR).

Wat verhoogt de kans op diabetische nefropathie?

Iedereen met diabetes loopt kans op diabetische nefropathie. Uitgebreid onderzoek heeft echter aangetoond dat er bepaalde factoren zijn die de kans op deze aandoening verhogen:

Bij mensen met type 1 diabetes is de kans groter:

  • Als de bloedsuikerspiegel niet goed onder controle is. Hoe hoger de HbA1c is, des te groter het risico.
  • Hoe langer je diabetes hebt.
  • Hoe groter je overgewicht is.
  • Als je man bent.

Bij mensen met type 2 diabetes is de kans groter:

  • Als de bloedsuikerspiegel niet goed onder controle is. Hoe hoger de HbA1c is, des te groter het risico.
  • Hoe langer je diabetes hebt.
  • Hoe groter je overgewicht is.
  • Als je een hoge bloeddruk hebt. Hoe hoger de bloeddruk, des te groter het risico.
  • Als je man bent.

Een goede controle (dat wil zeggen ‘gezonde’ waarden die zoveel mogelijk stabiel blijven) van je bloedsuikerspiegel, van je gewicht en van je bloeddruk (met name als je type 2 diabetes hebt) verkleint dus de kans dat je diabetische nefropathie krijgt.

Als je een vroege vorm van diabetische nefropathie (mircoalbuminurie) hebt, dan wordt de kans dat de aandoening erger wordt groter indien:

  • de bloedsuikerspiegel niet goed onder controle is. Hoe hoger de HbA1c is, des te groter het risico.
  • je een hoge bloeddruk hebt. Hoe hoger de bloeddruk, des te groter het risico.
  • je rookt.
  • je een eiwitrijk dieet gebruikt in geval van type 1 diabetes.

Wat zijn de mogelijke complicaties?

Uiteindelijk nierfalen
Bij mensen met proteïnurie komt uiteindelijk nierfalen voor bij 80% van de gevallen na 10 jaar. Als dit gebeurt heb je nierdialyse of een niertransplantatie nodig.

Hart- en vaatziekten
Iedereen met diabetes heeft een verhoogd risico op hart- en vaatziekten zoals hartaanvallen, beroertes, etc. Als je diabetes hebt en diabetische nefropathie, dan is het risico nog groter. Hoe erger de nefropathie is des te groter het risico. Daarom is het erg belangrijk om andere risicofactoren m.b.t. hart- en vaatziekten zo klein mogelijk te maken (zie hieronder).

Hoge bloeddruk
Diabetische nefropathie heeft de neiging de bloeddruk te verhogen, wat op zijn beurt de nefropathie erger maakt. Behandeling van hoge bloeddruk is één van de belangrijkste elementen in de behandeling van diabetische nefropathie.

Wat is de behandeling van diabetische nefropathie?

De mogelijke behandeling worden hieronder besproken. Behandeling is gericht op:

  • Het voorkomen of vertragen van de ontwikkeling tot nierfalen. Met name als je microalbuminurie hebt, is het doel de ontwikkeling tot proterinurie tegen te gaan.
  • Het verminderen van de kans op hart- en vaatziekten zoals hartaanvallen en beroertes.

Een angiotensine-converterend enzym remmer, in het kort ACE-remmer (spreek uit: ees-remmer)
Er bestaan verschillende soorten en merken. Deze medicijnen verminderen de hoeveelheid van een stof in de bloedsomloop genaamd angiotensine II. Deze stof vernauwt de bloedvaten. Onderdrukken van deze stof maakt de bloedvaten wijder en verlaagt daardoor de bloeddruk. Deze medicijnen worden vaak gebruikt bij de behandeling van hoge bloeddruk. Hun werking lijkt echter ook een beschermend effect te hebben op de nieren en het hart, waardoor ze de ontwikkeling van diabetische nefropathie helpen voorkomen of vertragen.

Een angiotensine II receptorantagonist (AIIRA)
Ook wel angiotensine II receptor blokkers (ARBs) genoemd. Er bestaan verschillende soorten en merken. De werking lijkt op die van ACE-remmers. Ze kunnen worden gebruikt als het gebruik van ACE-remmers leidt tot bijwerkingen. (Sommige mensen krijgen bij het gebruik van ACE-remmers bijvoorbeeld last van een aanhoudende hoest).

Een goede controle van de bloedsuikerspiegel
Dit helpt de ontwikkeling van diabetische nefropathie tegen te gaan en verkleint de kans op hart- en vaatziekten zoals hartaanvallen of beroertes. Idealiter is het HBA1c minder dan 48 Mmol/mol (of 6,5%). Zie ook artikelen Diabetes type 1 en Diabetes type 2.

Een goede controle van je bloeddruk
Dit verlaagt de kans op hart- en vaatziekten en helpt de ontwikkeling van diabetische nefropathie te voorkomen dan wel vertragen. De meeste mensen doen er het beste aan een ACE-remmer of AIIRA te gebruiken (hierboven beschreven). Deze medicijnen verlagen de bloeddruk. Als de bloeddruk echter 130/80 mm Hg of meer blijft, dan kunnen additionele medicijnen worden aangeraden om de bloeddruk verder te verlagen.

Het kan beter zijn de eiwitinname te verminderen
Onderzoek toont aan dat deze aanpak ertoe bijdraagt de kans op diabetische nefropathie te verminderen bij mensen met diabetes type 1. Het hoort echter niet tot de standaard behandeling. Het effect bij mensen met diabetes type 2 is discutabel.

Andere behandelingen om de risicofactoren te verkleinen
Andere behandelingen om het risico op hart- en vaatziekten te verkleinen zijn o.a.:

  • Medicinale behandeling ter verlaging van de cholesterolspiegel, onafhankelijk van de oorspronkelijke spiegel. Het doel is:
    • Het totale cholesterolniveau te verlagen tot minder dan 4.0 mmol/l en LDL cholesterol tot minder dan 2.0 mmol/l, OF
    • Ofwel te komen tot 25% vermindering in het totale cholesterol en 30% vermindering in LDL cholesterol.

          Gekeken wordt welke van deze twee behandelingen de grootste cholesteroldaling geeft.

  • Een dagelijkse lage dosering Aspirine – afhankelijk van je leeftijd en andere factoren. Dit vermindert de kans op bloedstolsels, wat de kans op hart- en vaatziekten ook verlaagt. 
  • Probeer waar nodig leefstijlfactoren aan te pakken. Bijvoorbeeld:
    • stoppen met roken als je rookt.
    • Een gezond dieet nastreven.
    • Een redelijk gewicht behouden.
    • Regelmatige lichaamsbeweging.
    • Gematigde alcoholconsumptie.

Wat is de prognose?

Als je microalbuminurie hebt, dan kan dit, met name na behandeling, verdwijnen. Een onderzoek onder 386 mensen met microalbuminurie laat zien dat, na zes jaar:

  • In ongeveer 6 van de 10 gevallen, de albumine in de urine was verdwenen.
  • In ongeveer 1 van de 10 gevallen de aandoening op hetzelfde niveau was gebleven.
  • De aandoening zich in ongeveer 2 van de 10 gevallen tot proteïnurie had ontwikkeld.
  • Als je proteïnurie hebt, dan zal de aandoening na verloop van tijd leiden tot nierfalen. De snelheid waarmee dat gebeurt, varieert echter en het kan jaren duren. Als je nieren beginnen met falen is het zaak dat je wordt doorverwezen naar een specialist. Als de nierfunctie beneden een bepaald peil komt, heb je nierdialyse of een niertransplantatie nodig.
  • Een belangrijke zorg is het verhoogde risico op hart- en vaatziekten, dat een belangrijke doodsoorzaak vormen bij mensen met diabetische nefropathie.  De behandelingen die we hierboven hebben beschreven zullen het risico hierop helpen beperken.