Schouderpijn

Ook wel genoemd: 
Beschadiging en ontsteking rotatorenmanchet

Het schoudergewricht

Er zijn drie botten in het schoudergebied: het sleutelbeen, het schouderblad en het bovenarmbeen. Het schouderblad is een driehoekig bot met twee belangrijke onderdelen: het acromion (het uiteinde van het schouderblad, een platte botstructuur die het dak van de schouder vormt) en het glenoïd (het uiteinde van het schouderblad wat een vlak botstukje vormt waarop de kop van de bovenarm beweegt). De drie botten in het schoudergebied maken deel uit van twee belangrijke gewrichten:

  • Het acromioclaviculair gewricht tussen het acromion van het schouderblad en het sleutelbeen.
  • Het glenohumeraal gewricht tussen het glenoïd van het schouderblad en de bovenarm.

Er zijn ook een aantal spieren, banden en pezen rond de schouder. Banden (ligamenten) zijn structuren die botten bij een gewricht bij elkaar houden. Pezen verbinden spieren met botten.

Wat is de rotatorcuff?

De rotatorcuff is een groep van vier spieren die zich rond het schoudergewricht bevinden. De spieren hebben de volgende namen:

  • Supraspinatus
  • Infraspinatus
  • Subscapularis
  • Teres minor

De rotatorcuffspieren werken als een eenheid. Ze geven het schoudergewricht stabiliteit en helpen ook bij de bewegingen ervan. De vier pezen van de rotatorcuffspieren vormen samen één grote pees genaamd de rotatorcuffpees. Deze pees zit vast aan de kop van het bovenarmbeen. Er is een ruimte onder het acromion van het schouderblad genaamd de subacromiale ruimte, waar de rotatorcuffpees doorheen loopt.

Wat zijn de soorten beschadiging/ontsteking van de rotatorcuff?

Er zijn een aantal mogelijke problemen die de rotatorcuff kunnen treffen en beschadiging of ontsteking ervan kunnen veroorzaken. De meest voorkomende problemen zijn o.a.:

  • Tendinitis (peesontsteking) van de rotatorcuff
  • Beknellingssyndroom van de rotatorcuff (impingement)
  • Een scheur in de rotatorcuff (cuffruptuur)

Tendinitis van de rotatorcuff

Wie krijgt tendinitis van de rotatorcuff?
Tendinitis van de rotatorcuff is de meest voorkomende oorzaak van schouderpijn.

Wat is de oorzaak?
Tendinitis van de rotatorcuff wordt veroorzaakt door irritatie en ontsteking van de pezen van de rotatorcuff. Er is vaak een voorafgaande blessure. Ook kan het optreden bij overbelasting van de schouder, bijvoorbeeld bij atleten, met name atleten die actief zijn in werpsporten (speer, discus). Bij niet-atleten kan irritatie ontstaan door tilwerkzaamheden of repeterende schouderbewegingen. 

Soms kunnen de pezen van de rotatorcuff verkalkt raken. Dat wil zeggen dat er kalk in de pezen wordt afgezet als gevolg van een langdurige infectie. Dit heet tendinitis calcarea (peesverkalking).

Wat zijn de symptomen van tendinitis van de rotatorcuff?
De belangrijkste klachten zijn een plotseling opkomen van pijn in de schouder en pijn bij schouderbewegingen. Pijn kan heffen boven schouderhoogte bemoeilijken. Dat betekent, bijvoorbeeld, dat het moeilijk is je haar te kammen of jezelf aan te kleden. De pijn kan je slaap verstoren.

Hoe wordt tendinitis van de rotatorcuff vastgesteld?
Je arts stelt de diagnose meestal door met je te praten en je schouder te onderzoeken. In de regel krijg je eerst een aantal vragen over je schouder, bijvoorbeeld wanneer de problemen zijn begonnen, of je een specifieke blessure hebt gehad en wat de problemen zoal erger maakt.

Daarna kan je schouder worden onderzocht. Meestal betekent dit dat je je schouder in verschillende posities moet bewegen. Eén van de onderzoeken die vrijwel bewijzend zijn voor een tendinitis van de rotatorcuff is de aanwezigheid in het bewegingspatroon van de schouder van een zgn. ‘painful arc’. Je arts kan je vragen te beginnen met je arm langs je zij en om de arm dan zijwaarts omhoog te bewegen. In het geval van tendinitis van de rotatorcuff kun je de arm helemaal omhoog bewegen (meestal), maar is er tussen de 70 en 120 graden van de hefbeweging een flinke toename van de pijn.

Je arts kan in sommige gevallen voorstellen een röntgenfoto te laten maken van je schouder of je doorverwijzen voor meer gedetailleerd onderzoek zoals een echo of een CT- of MRI scan.

Wat zijn de mogelijke behandelingen voor een tendinitis van de rotatorcuff?

  • Rust. Dit is de belangrijkste behandeling. In combinatie met rustig aan doorbewegen. Daarbij moet je niet teveel bewegingen maken die het tendinitisbeeld kunnen versterken, dus niet (steeds) door de pijngrens heen gaan. 
  • Pijnstillers zoals Paracetamol helpen in de regel. In sommige gevallen kunnen sterkere pijnstillers nodig zijn.
  • Ontstekingsremmers. Dit zijn pijnstillers die ook een ontstekingsremmende werking hebben. Voorbeelden zijn Ibuprofen, Diclofenac of Naproxen. Deze medicijnen hebben soms bijwerkingen. Lees altijd de bijsluiter en overleg eventueel met je arts voor advies. 
  • Fysiotherapie. Je hebt in het huidige zorgverzekeringsstelsel geen verwijsbrief voor de fysiotherapeut meer nodig (fysiotherapie zit in het basispakket). Een fysiotherapeut kan je adviseren, behandelen en oefeningen voorschrijven.
  • Corticosteroïdeninjecties. Deze kunnen de ontsteking in de pezen van de rotator cuff verminderen. In het algemeen wordt to maximaal 3x een injectie gegeven. Is er dan geen baat dan moeten andere behandelingsmethoden overwogen worden. 

Peesverkalking wordt op dezelfde manier behandeld. In een enkel geval is een operatie nodig. Tegenwoordig wordt ook wel zgn. ‘shockwave’ therapie toegepast, waarbij schokgolfjes worden gegenereerd en toegediend. Hierdoor worden de kalkafzettingen afgebroken.

Wat is de prognose voor tendinitis van de rotatorcuff?
Als de aandoening goed wordt behandeld, treedt meestal volledig herstel in.

Als behandeling wordt uitgesteld of onvoldoende resultaat geeft, dan kan bewegingsangst ontstaan, waardoor de schouder stijf kan worden, met als mogelijk resultaat een adhesieve capsulitis (‘frozen shoulder’ ofwel het schouderkapsel gaat vastzitten). Er is een aparte folder gewijd aan dit onderwerp.

Beknellingssyndroom van de rotatorcuff (impingement).

Wat is de oorzaak van impingement in dit gebied?
Zoals eerder aangegeven, loopt de rotatorcuffpees door de subacromiale ruimte (de ruimte onder het acromiongedeelte van het schouderblad). De cuffpees kan in deze ruimte bekneld raken. De pees schraapt in geval van beknelling dan steeds tegen het schouderblad, waardoor de pees uiteindelijk kan gaan rafelen. De pees wordt daardoor zwak en kan eerder scheuren.

Een impingementsyndroom van de rotatorcuff kan voorkomen door intensief gebruik. Het kan ook het gevolg zijn van botproblemen met het acromion, bijvoorbeeld artritis (ontsteking van bot) of ontstaan van degeneratieve veranderingen aan het bot (‘slijtage’).

Wat zijn de symptomen van impingement?

Het veroorzaakt ook pijn in de schouder net als een tendinitis. De pijn is echter meer chronisch van aard. De pijn is in de regel erger als je je arm boven je hoofd tilt. Ook kan de pijn ’s nachts erger zijn.

Hoe wordt impingement van de rotatorcuff vastgesteld?
Ook hier zal je arts de diagnose meestal kunnen stellen door met je te praten (je anamnese af te nemen) en je schouder te onderzoeken. En ook hier kan de aanwezigheid van een ‘painful arc’ bij onderzoek een indicatie geven voor de diagnose. 

Je arts kan ook een Neer-test uitvoeren. Bij deze test moet je je arm rechthouden, waarna je arts je arm langzaam omhoog en zijwaarts beweegt, van je lichaam af. Daarbij kunnen de weke delen bekneld raken wat een (flinke) toename in pijn kan geven. Is dit het geval dan kan dit wijzen op impingement. 

Wat zijn de behandelingen van een impingementsyndroom?

De behandeling van deze aandoening lijkt op die van de tendinitis. Vermijd bewegingen die de klachten verergeren of opwekken, neem gedoseerd rust, maar blijf wel doorbewegen (zonder steeds door de pijngrenzen heen te gaan). Dit kan inhouden dat je je werkactiviteiten (tijdelijk) moet aanpassen of veranderen. Zorg dat je schouder soepel blijft en niet stijf wordt. Pijnstillers, ontstekingsremmers, fysiotherapie en corticosteroïdeninjecties kunnen ook helpen.

Als deze behandelingen niet werken, dan kan in sommige gevallen een operatie nodig zijn om de subacromiale ruimte te ‘vergroten’. Dit wordt meestal een ‘decompressie’-operatie genoemd, bedoeld om de pezen meer ruimte te geven. Hieraan is ook de naam van orthopedisch chirurg Charles Neer verbonden, de operatie wordt ook wel een Neerplastiek genoemd.

Wat is de prognose?
Als een impingementsyndroom niet snel wordt vastgesteld en behandeld, kan het leiden tot overmatige slijtage van de rotatorcuffpees, wat weer tot een verzwakking van de pees kan leiden. De pees kan als gevolg daarvan breken, of scheuren.

Sommige mensen hebben geen klachten van impingement en zo kan het zijn dat ze niet weten dat ze de aandoening hebben totdat de pees afbreekt.

Cuffruptuur (een scheur in de rotatorcuff)

Wie krijgt een scheur in de rotatorcuff?
Deze aandoening komt het meest voor bij mensen ouder dan 40 jaar.

Wat is de oorzaak?
Scheuren in de rotatorcuff zijn vaker scheuren in de pees in plaats van in de spieren. Bij jongere mensen is deze aandoening meestal het gevolg van een blessure door een val of ongeluk. Bij oudere mensen is de oorzaak vaak impingement van de rotatorcuff (zie boven), waarbij herhaaldelijke schade aan de vastlopende pees ervoor zorgt dat de pees begint te rafelen, zwakker wordt en kan scheuren.

Een scheur kan gedeeltelijk of volledig zijn, afhankelijk van de mate waarin de pees is beschadigd.

Wat zijn de symptomen?
Pijn is bij deze aandoening het belangrijkste symptoom. De pijn is meestel aan de voor- en buitenkant van de schouder en neemt toe als je schouder in centrale posities wordt bewogen, bijvoorbeeld als je je arm boven je hoofd tilt bij het aankleden of haarkammen, of als de arm naar voren wordt bewogen om iets te pakken.

Hoe wordt een scheur in de rotatorcuff vastgesteld?

  • Anamnese en onderzoek. Ook hier zal een arts in staat zijn om op basis van een gesprek en lichamelijk onderzoek de diagnose te stellen.
  • Bij lichamelijk onderzoek blijkt afname van de spierkracht. Dit uit zich bv wanneer je de arm heft en weer langzaam naar beneden beweegt – vanaf ong. 90 graden valt de arm naar beneden (‘drop arm’), ook bestaat zwakte in de spierkracht bij bv het geven van weerstand bij het heffen (de arts houdt je arm tegen terwijl jij hem probeert te heffen, dat heffen lukt dan niet), of verminderde spierkracht bij naar buiten draaien van de arm (je draait je bovenarm (en dus je onderarm) naar buiten met gefixeerd schoudergewricht, wanneer de arts tegendruk geeft lukt het je niet goed om de arm naar buiten te draaien). 
  • Andere onderzoeken. Soms kan je arts voorstellen een röntgenfoto van je schouder te laten maken of je naar een specialist doorverwijzen voor verder onderzoek, bijvoorbeeld een echo, CT- of MRI scan.
  • Doorverwijzing naar een specialist. Als je arts denkt dat de pees helemaal is doorgescheurd, zal hij of zij je doorverwijzen naar een orthopedisch chirurg (bot – en gewrichtspecialist),

Wat zijn de mogelijke behandelingen?

  • Pijnstillers zoals Paracetamol kunnen helpen de pijn te bestrijden. Soms zijn sterkere pijnstillers nodig.
  • Ontstekingsremmers. Dit zijn pijnstillers die ook een ontstekingsremmende werking hebben. Voorbeelden zijn Ibuprofen, Diclofenac of Naproxen. Deze medicijnen hebben soms bijwerkingen. Lees altijd de bijsluiter voor een overzicht van waarschuwingen en bijwerkingen.
  • Fysiotherapie. Je hebt in het huidige zorgverzekeringsstelsel geen verwijsbrief voor de fysiotherapeut meer nodig (fysiotherapie zit in het basispakket). Een fysiotherapeut kan je adviseren, behandelen en oefeningen voorschrijven.
  • Corticosteroïdeninjecties. In sommige gevallen kan de arts corticosteroïdeninjecties rond je schouder aanraden als behandeling voor kleinere (gedeeltelijke) scheuren. De gedachte is dat deze behandeling de ontsteking kan verminderen, waardoor de bloedvoorziening verbetert en de scheurtjes kunnen herstellen.
  • Operatief ingrijpen. Dit is soms nodig bij grote/volledige scheuren. In de meeste gevallen wordt daarbij de subacromiale ruimte groter gemaakt (Neerplastiek – zie boen). Ook kan de pees gerepareerd worden. Deze ingreep kan ‘open’ plaatsvinden – dan wordt het schoudergewricht van buitenaf geopend – groter litteken) of via artroscopie (kijkoperatie in het gewricht – alleen enkele kleine ‘kijk’- gaatjes).

Wat is de prognose?
Ongeveer de helft van de mensen met deze aandoening reageert goed op conservatieve behandeling (dwz. rust, fysiotherapie, pijnstillers, ontstekingsremmers en corticosteroïdeninjecties). Voor de andere helft van de gevallen kan een operatie een oplossing bieden.