Tuberculose

Wat is tuberculose?

Tuberculose (TBC) is een infectie die veroorzaakt wordt door een bacterie die Mycobacterium tuberculosis heet. TBC treedt meestal op in de longen, maar elk ander lichaamsdeel kan ook worden getroffen.

Hoe treedt een tuberculose-infectie op?

In de meeste gevallen zijn eerst de longen aangedaan. TBC-bacteriën worden via de lucht door personen met actieve TBC overgebracht. De bacterie bevindt zich in kleine vocht- of waterdruppeltjes die bij hoesten of niezen vrijkomen. Als je enkele TBC-bacteriën hebt ingeademd dan kunnen ze zich in je longen vermenigvuldigen. Er zijn dan 3 manieren waarop de infectie verder kan gaan.

1.    Lichte infectie zonder symptomen – dit komt het meeste voor.
De meeste mensen die TBC-bacteriën inademen ontwikkelen geen actieve TBC. De ingeademnde bacteriën beginnen zich wel in de longen te vermenigvuldigen. Dit stimuleert je immuunsysteem. Deze doodt de TBC-bacteriën of maakt ze inactief (dit wordt m.n. door witte bloedcellen gedaan). Je kunt kortdurend wat lichte klachten hebben, of helemaal niet, en de infectie wordt tot staan gebracht.

Meestal ben je je er niet van bewust dat je deze lichte infectie gehad hebt. Op de röntgenfoto van je longen kan echter een klein litteken te zien zijn. Dat toont aan dat er ‘strijd’ is geweest tussen je afweersysteem en de TBC-bacteriën.

Deze vorm van TBC komt het meeste voor – dus zullen de meeste mensen die TBC-bacteriën inademen geen symptomen hebben en wordt de infectie door je immuunsysteem teniet gedaan.

2.    Infectie ontwikkelt zich tot actieve TBC – dit gebeurt soms
Soms krijg je actieve TBC met symptomen na inademing van enkele TBC-bacteriën. In dat geval heeft je immuunsysteem de strijd tegen de bacteriën niet gewonnen. De TBC-bacteriën vermenigvuldigen zich dan verder en verspreiden zich naar andere longdelen en in het lichaam. Je ontwikkelt dan binnen 6-8 weken een actieve TBC na inademing van de TBC-bacteriën.

TBC infectie die zich tot een actieve TBC ontwikkelt kan bij iedereen optreden na inademing van TBC-bacteriën. Maar de kans is veel groter als je gezondheid al niet goed is. Het komt bijvoorbeeld vaak voor bij ondervoede kinderen in derde wereldlanden. Ook pasgeboren baby’s lopen meer risico op de ontwikkeling van actieve TBC na inademing van TBC-bacteriën.

3.    Hernieuwde (secundaire) infectie die actieve ziekte veroorzaakt
Sommige mensen ontwikkelen actieve TBC maanden of jaren nadat een lichte TBC-infectie tot staan is gebracht. Het imuunsysteem is in eerste instantie in staat geweest om de groei en vermenigvuldiging van TBC-bacteriën tot staan te brengen. Maar het kan zijn dat niet alle bacteriën gedood zijn. Sommige TBC-bacteriën kunnen zich schuilhouden in bijvoorbeeld littekenweefsel wat ontstaan is bij de 1e infectie (zie 1.).Het immuunsysteem heeft voorkómen dat ze zich vermenigvuldigen. Maar ze kunnen vele jaren ‘slapend’ aanwezig blijven zonder schade aan te richten. Als om welke reden ook je immuunsysteem verzwakt kunnen echter deze slapende bacteriën weer actief worden en zich alsnog gaan vermenigvuldigen. Verzwakking van het immuunsysteem en een hernieuwde opvlamming of infectie met TBC zal kunnen optreden:

  • als je oud en ‘zwak’ bent
  • bij ondervoeding
  • als je diabetes (suikerziekte) hebt
  • als je corticosteroïden gebruikt of immunosuppressieve medicijnen (zoals chemotherapie)
  • bij nierfalen
  • bij alcoholisme
  • als je AIDS hebt ontwikkeld

Hoe infectieus is tuberculose?

Iemand met actieve TBC in de longen zal TBC-bacterIën in de lucht ‘sproeien’ door te hoesten en te niezen. Hierdoor kunnen mensen in de omgeving geïnfecteerd worden. Normaal gesproken moet er intensief en langer durend contact met iemand met actieve long-TBC zijn wil je het zelf ook krijgen. Dus mensen in de directe omgeving van de TBC-patiënt, zoals familie of huisgenoten, lopen het grootste risico de aandoening ook te krijgen. Daarom verricht de GGD contactonderzoek in de omgeving van een patiënt zodra ontdekt is dat iemand TBD heeft (zie verderop).

Hoe vaak komt tuberculose voor?

TBC komt veel voor in ontwikkelingslanden en in een aantal landen in Oost-Europa. Wereldwijd overlijden ruim 3 miljoen mensen per jaar aan TBC, daarmee verslaat TBC elke andere infectieziekte. De belangrijkste factoren die bijdragen aan het voorkomen van TBC in derde wereldlanden zijn: slechte voeding, slechte woonomstandigheden, slechte gezondheidszorg, slechte algehele conditie van mensen en voorkomen van AIDS (bij hen komt TBC vaak voor).

In Nederland is TBC actief aanwezig geweest tot midden 20e eeuw. Maar door verbetering van de leefomstandigheden, betere voeding, vaccinatie en een effectieve behandeling is TBC nu bij ons ongewoon.

Wel is het zo dat het aantal mensen met TBC sinds ongeveer 1980 weer wat toegenomen is. Dat is waarschijnlijk gevolg van een combinatie van factoren, zoals: (enige) toename in armoede, toename van de gemiddeld leeftijd, immigratie van mensen die uit gebieden komen waar TBC ‘endemisch’ (normaal voorkomend) is, reizen naar landen waar TBC voorkomt en de toename van AIDS.

In Nederland komt TBC het meest voor bij de eerste generatie allochtonen, vooral mensen uit Marokko en Somalië. Kijken we nu naar de cijfers dan kan gesteld worden dat per jaar ongeveer 30% van de autochtone Nederlanders wordt getroffen door TBC, ongeveer 63% eerste generatie allochtonen en ongeveer 7% tweede generatie allochtonen. Per jaar ontstaan 1300 tot 1400 nieuwe gevallen, waarvan ongeveer 2% een recidief (een nieuwe opvlamming) heeft.

Wie krijgt tuberculose?

Iedereen kan TBC krijgen. Maar je loopt meer risico:

  • Als je in nauw contact staat met iemand met actieve TBC (wonen in hetzelfde huis, of veel tijd met iemand doorbrengen)
  • Als je uit een land komt waar TBC ‘normaal’ voorkomt (endemisch is)
  • Bij slechte behuizing en armoede: TBC komt vaker voor bij thuislozen, gevangenen, in de grote steden (meer zwervers) en in armoede-gebieden
  • Als je immuunsysteem matig tot slecht functioneer, bv door HIV infectie, immunosuppressieve behandeling (chemotherapie), alcoholisme of drugsgebruik
  • Ondervoeding of slechte voeding: gebrek aan vitamines, bv vitamine D lijkt in verband te staan met TBC
  • Leeftijd: baby’s, jonge kinderen en ouderen kunnen eerder TBC krijgen

Moeten voorzorgsmaatregelen worden genomen om anderen niet te besmetten?

Als je actieve long-TBC hebt ben je gedurende de eerste 2 weken van behandeling nog besmettelijk voor anderen. Daarna normaal gesproken niet meer (maar je moet de behandeling wel doorzetten!). Daarom wordt geadviseerd om gedurende de eerste 2 weken van behandeling thuis te blijven en in elk geval uit de buurt te blijven van iedereen die problemen heeft met het immuunsysteem (zoals HIV-patiënten, mensen die chemotherapie ondergaan of kleine kindjes).

Soms moeten wel extra maatregelen worden genomen, bijvoorbeeld als je een zeer besmettelijke vorm van TBC hebt of als je resistent bent tegen bepaalde antibiotica (zie verderop).

Moeten familie, vrienden of collega’s onderzocht worden?
De GGD doet altijd zgn. ‘contactonderzoek’. Mensen in je directe omgeving krijgen een oproep om zich te laten onderzoeken. Dat betreft een longfoto en een tuberculinetest. Mocht iemand verdacht worden op TBC dan vindt (natuurlijk) verder onderzoek plaats (zie boven, als beschreven bij actieve TBC).

Voor baby’s of kinderen onder de 2 jaar geleden speciale regels als ze in contact zijn geweest met iemand met actieve TBC. TBC diagnosticeren (vaststellen) bij jonge kinderen is moeilijk. Vaak zijn testen in de eerste fase van TBC bij jonge kinderen ‘negatief’. Toch zijn jonge kinderen heel gevoelig voor TBC (ze worden vaak zieker dan volwassenen) en is onderzoek wel nodig als ze in contact geweest zijn met actieve TBC. Daarom wordt bij verdenking uit voorzorg wel gestart met behandeling (bv. isoniazide) gedurende enkele weken. Dat voorkomt het ontwikkelen van een ernstige TBC, terwijl verder onderzoek (bv. kweken) nog uitstaat.

Speciale omstandigheden

Resistentie
Sommige mensen met TBC blijken resistent tegen een bepaald antibioticum – dat houdt in dat de bacterie door dat antibioticum niet gedood wordt (dit is zgn. monoresistentie, resistentie tegen 1 antibioticum). Dan moeten andere antibiotica worden ingezet om de TBC toch te genezen. Resistentie maakt TBC moeilijker te behandelen en gevaarlijker voor anderen die ook besmet zijn. Behandeling is het meest moeilijk als de TBC-bacterie resistent is tegen 2 antibiotica (‘multidrug resistant TB’ = MDR-TB) of zelfs tegen 3 (‘extensively drug resistant TB’ = XDR-TB).

Resistentie kan gevolg zijn van het niet afmaken van de volledige behandeling voor TBC, of gevolg van besmetting met een TBC-bacterie die al resistent is.

Ben je (misschien) resistent dan worden extra voorzorgsmaatregelen genomen om besmetting naar anderen te voorkómen. De GGD of het ziekenhuis adviseert hierover. Je zult ook andere antibiotica krijgen dan die boven (bij ‘behandeling’) genoemd zijn. 

TBC en HIV-infectie
TBC komt vaker bij mensen met HIV voor. De diagnose TBC kan bij hen moeilijker te stellen zijn omdat zowel klachten als onderzoek geen typische uitslagen geven. Ook kan behandeling ingewikkelder zijn omdat TBC medicatie en medicatie tegen HIV elkaar kunnen tegenwerken. Er is dus specialistisch advies nodig.

Het komt voor dat als je bezig bent met medicijnen tegen TBC en je start een antivirale behandeling tegen HIV, dat de TBC-verschijnselen tijdelijk toenemen. Dat heeft te maken met het feit dat je immuunsysteem door de behandeling van HIV sterker wordt en dus meer gaat reageren op de TBC-besmetting.

Behandeling met corticosteroïden
Bij sommige vormen van TBC wordt naast de ‘gewone’ behandeling ook behandeling met corticosteroïden (meest Prednisolon) geadviseerd (additioneel). Dit is bijvoorbeeld het geval bij TBC in de hersenen of hersenvliezen, of TBC rond het hart (-zakje = pericarditis). Prednisolon kan dan verdere complicaties helpen voorkómen door zijn ontstekingsremmende werking.

Wat is je prognose als je actieve tuberculose hebt?

Met behandeling herstel je volledig. Indien niet behandeld wordt overlijdt ongeveer de helft van de mensen ten gevolge van TBC-besmetting. TBC-bacteriën ontwikkelen ten opzichte van andere bacteriën relatief langzaam. Een TBC-infectie zal dus (onbehandeld) langzaam erger worden. Het komt wel voor dat mensen zonder behandeling overleven en zelfs herstellen. De prognose is slechter als de TBC moeilijk te behandelen is. Bijvoorbeeld omdat er ook andere ziekten spelen als HIV/AIDS of andere ernstige ziekenten, of de TBC-bacterie is zeer resistent (tegen meerdere antibiotica).

Hoe kan tuberculose worden voorkómen?

TBC is behandelbaar, maar ook te voorkómen. Het is gewoon tragisch dat TBC nog steeds één van de grootste doodsoorzaken wereldwijd is. Opheffen van armoede, betere voeding en directe behandeling van TBC zijn de belangrijkste methoden om TBC wereldwijd te verminderen. Vaccinatie draagt daar ook toe bij.

Vaccinatie (immunisatie) tegen tuberculose (BCG-vaccinatie)
Het BCG-vaccin (vaccine Bacillus Calmette-Guérin) is in de vijftiger jaren in Nederland geïntroduceerd. Het blijkt veilig nu al vele jaren lang. Het bevat een kleine hoeveelheid verzwakte TBC-bacterie. Dit stimuleert je immuunsysteem (weerstand) om te gaan vechten tegen de TBC-bacterie en antistoffen op te bouwen. BCG-vaccinatie geeft ongeveer 70% bescherming. Het blijkt het meest effectief voor kinderen, beter effectief dan bij volwassenen. Hoewel het dus een goed vaccin is garandeert het niet 100% bescherming tegen TBC.
De BCG-vaccinatie is niet opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma.

In de meeste ontwikkelingslanden worden kinderen ingeënt met dit BCG-vaccin. Het is echter niet altijd even doeltreffend in het voorkomen van tuberculose bij volwassenen en wordt daarom ook niet standaard aanbevolen. Aan kinderen die geboren zijn in een land waar veel tuberculose voorkomt wordt in Nederland de vaccinatie wél gegeven. Ook aan mensen die langere tijd naar het buitenland gaan – en dan met name waar tuberculose ‘normaal’ voorkomt (endemisch is), wordt de vaccinatie soms aanbevolen. Meestal wordt echter voor en na de reis de tuberculine (Mantoux)-test gedaan.

Na een BCG-vaccinatie ontstaat altijd een positieve reactie op de tuberculinetest, zodat deze test niet meer gebruikt kan worden bij het onderzoek naar tuberculose bij gevaccineerde personen.

Zie ook onze folder ‘BCG-vaccinatie’ voor meer informatie over de vaccinatie tegen TBC.

Wie moet ‘gescreend’ worden op TBC?

Screening houdt in: iemand heeft geen klachten van TBC maar zou wel een hoger risico kunnen hebben om TBC te hebben(of krijgen). Ook hier bestaat screeningsonderzoek uit een longfoto en een tuberculinetest.  Screening wordt aanbevolen voor:
•    Contactonderzoek bij mensen in de (directe) omgeving van iemand met actieve TBC
•    Immigranten uit landen waar TBC endemisch voorkomt
•    Mensen die vanuit hun werk een verhoogd risico lopen, bv werk in de gezondheidszorg of verslavingszorg
•    Eventueel zwervers en onbehuisden

Andere TBC-bacteriën
Zoals hierboven aangegeven wordt TBC veroorzaakt door de bacteria type Mycobacterium tuberculosis. Andere bacteriën die tot dezelfde familie behoren zijn: Mycobacterium bovis en mycobacterium africanum. Deze vormen komen bij ons in Nederland eigenlijk niet voor. Vroeger kwam een bovisinfectie nog wel eens voor via besmette melk van besmet veel. Behandeling voor de verschillende mycobacteria is in grote lijnen gelijk aan de in deze folder genoemde behandeling.

Verder horen nog atypische mycobacteriën tot de tuberculosefamilie. De meeste van deze atypische vormen geven geen infectie. Maar heel soms treedt dit wel op bij mensen met een sterk verlaagde weerstand. Ook hier bestaat de behandeling uit langdurige toediening van antibiotica.